Chambre sociale, 15 juin 1978 — 77-11.822

Cassation Cour de cassation — Chambre sociale

Résumé

L'ignorance, alléguée par un établissement hospitalier, de l'affiliation d'un malade à une caisse mutuelle régionale de non-salariés, ne peut avoir pour résultat de faire naître rétroactivement une obligation de prise en charge de l'hospitalisation, d'une durée supérieure à vingt jours, à l'encontre de la caisse, qui n'avait pas été avisée dans les conditions définies par l'article 9 du décret n. 69-294 du 31 mars 1969, et n'avait pas été mise en mesure d'exercer son contrôle sur la situation de l'assuré.

Thèmes

securite sociale assurances des nonsalaries (loi du 12 juillet 1966)maladiefrais d'hospitalisationprolongation de l'hospitalisation audelà du vingtième jouravis à la caisseomissioneffetforce majeureignorance de l'affiliation du malade (non)

Textes visés

  • Décret 69-294 1969-03-31 ART. 9
  • LOI 66-509 1966-07-12

Texte intégral

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 9 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969 RELATIF AUX MODALITES DE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE ENGAGES PAR LES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES ;

ATTENDU QU'IL RESULTE NOTAMMENT DE CE TEXTE QUE LORSQUE LE SEJOUR DU MALADE PARAIT DEVOIR DURER PLUS DE VINGT JOURS, L'ETABLISSEMENT D'HOSPITALISATION EST TENU D'EN AVISER DANS UN DELAI PERMETTANT LE CONTROLE, L'ORGANISME CONVENTIONNE INTERESSE, FAUTE DE QUOI, LE REMBOURSEMENT DE TOUT OU PARTIE DES FRAIS D'HOSPITALISATION CORRESPONDANT AU SEJOUR AU-DELA DES VINGT PREMIER JOURS PEUT-ETRE REFUSE ET L'ETABLISSEMENT NE PEUT ALORS RECLAMER A L'ASSURE LE PAIEMENT DE LA PARTIE DES FRAIS NON REMBOURSES ;

ATTENDU QUE VEUVE X... NEE EN 1894 AVAIT ETE ADMISE EN 1960 A L'HOPITAL HOSPICE DE VOUZIERS COMME PERSONNE AGEE, PUIS COMME MALADE CHRONIQUE ET QUE CETTE HOSPITALISATION AVAIT ETE PRISE EN CHARGE PAR LA DIRECTION DE L'ACTION SANITAIRE AU TITRE DE L'AIDE SOCIALE ;

QU'EN SA QUALITE DE VEUVE D'ARTISAN, ELLE A ETE AFFILIEE A COMPTER DU 1ER JANVIER 1969 AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE INSTITUE PAR LA LOI DU 12 JUILLET 1966, LES FRAIS D'HOSPITALISATION CONTINUANT CEPENDANT A ETRE PAYES PAR L'AIDE SOCIALE ;

QUE POUR DECLARER QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE QUI AVAIT ACCEPTE, SUR UNE DEMANDE DE L'HOPITAL-HOSPICE EN DATE DU 21 JUILLET 1975, DE PRENDRE EN CHARGE CETTE HOSPITALISATION POUR UNE DUREE DE VINGT JOURS REMONTANT A 1973, DEVAIT PROLONGER SA PRISE EN CHARGE SANS INTERRUPTION AU-DELA DE CETTE PREMIERE PERIODE BIEN QUE L'HOPITAL NE L'EN EUT PAS PREVENUE DANS LES DELAIS IMPOSES, LA COUR D'APPEL ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE CET ETABLISSEMENT D'HOSPITALISATION ETANT DANS L'IGNORANCE DE LA SITUATION DE DAME X..., S'ETAIT TROUVE DANS UNE SITUATION DE FORCE MAJEURE L'AYANT EMPECHE DE REMPLIR SES OBLIGATIONS A L'EGARD DE LA CAISSE ;

ATTENDU CEPENDANT QUE L'IGNORANCE ALLEGUEE PAR L'HOPITAL-HOSPICE NE POUVAIT AVOIR POUR RESULTAT DE FAIRE NAITRE RETROACTIVEMENT A L'ENCONTRE DE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE UNE OBLIGATION EN DEHORS DES CONDITIONS ET DES LIMITES PREVUES PAR LA REGLEMENTATION EDICTEE POUR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'ASSURANCE MALADIE ;

QUE LA COUR D'APPEL QUI RELEVAIT QUE LA CAISSE N'AVAIT PAS ETE AVISEE DE L'HOSPITALISATION DE DAME X... DANS LES CONDITIONS DEFINIES PAR LE DECRET DU 31 MARS 1969 ET QUI N'AVAIT PAS ETE MISE EN MESURE D'EXERCER SON CONTROLE SUR LA SITUATION DE SON ASSUREE N'A PAS, EN STATUANT AINSI QU'ELLE L'A FAIT, LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 26 JANVIER 1977 PAR LA COUR D'APPEL DE REIMS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE NANCY.