Chambre sociale, 10 mars 1982 — 80-16.526

Rejet Cour de cassation — Chambre sociale

Résumé

La nomenclature des actes professionnels des praticiens annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifiée par l'arrêté du 26 novembre 1975 vise, en application du coefficient 20, la pose d'un dispositif intra-utérin, ce qui implique la prise en charge de l'opération inverse. Par suite, lorsqu'une assurée a fait procéder à l'enlèvement d'un stérilet sous anesthésie générale en milieu hospitalier, les juges du fond qui relèvent que la nécessité médicale de ces mesures n'était pas mise en cause par la Caisse ce qui implique que l'intervention litigieuse dépassait le cadre d'une simple consultation telle que définie à l'article 15 de la nomenclature peuvent en déduire qu'elle justifiait un remboursement des honoraires du praticien qui y avait procédé et de l'anesthésiste qui l'avait assisté sur la base de la lettre clé K et la prise en charge des frais accessoires d'hospitalisation.

Thèmes

securite sociale assurances socialesprestations (dispositions générales)frais médicauxhonoraires du praticienenlèvement d'un dispositif intrautérin sous anesthésie généralemaladiefrais d'hospitalisationhospitalisationhospitalisation en vue de l'enlèvement d'un dispositif intrautérin

Textes visés

  • Arrêté 1972-03-27
  • Arrêté 1975-11-26

Texte intégral

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE MLLE X..., AYANT FAIT PROCEDER A L'ENLEVEMENT D'UN STERILET SOUS ANESTHESIE GENERALE EN MILIEU HOSPITALIER, A SOLLICITE LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS EXPOSES A CETTE OCCASION A SAVOIR LES HONORAIRES COTES RESPECTIVEMENT K 20 ET K 15 DU PRATICIEN AYANT PRATIQUE L'INTERVENTION ET DU MEDECIN ANESTHESISTE QUI L'AVAIT ASSISTE AINSI QUE DES FRAIS D'HOSPITALISATION ;

QUE LA CAISSE N'A ACCEPTE DE LES REMBOURSER QUE SUR LA BASE DU TARIF DES CONSULTATIONS ( C OU CS ) ;

ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR FAIT DROIT AU RECOURS DE L'ASSUREE ALORS QUE NE PEUT ETRE ORDONNEE PAR VOIE D'AUTORITE LA PRISE EN CHARGE D'UNE INTERVENTION NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE, QUE CELLE-CI, PREVOYANT SEULEMENT LA POSE D'UN DISPOSITIF INTRA-UTERIN, L'ENLEVEMENT NE POUVAIT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT EN DEHORS DES PROPOSITIONS FAITES PAR LA CAISSE CONFORMEMENT AUX INSTRUCTIONS DU MEDECIN CONSEIL NATIONAL C'EST-A-DIRE EN FONCTION DE LA COTATION C OU CS ET ALORS QU'IL Y AVAIT A TOUT LE MOINS UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL QUE SEULE UNE EXPERTISE TECHNIQUE PERMETTAIT DE TRANCHER ;

MAIS ATTENDU, D'UNE PART, QUE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS DES PRATICIENS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 MODIFIE PAR L'ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1975 VISE EN L'AFFECTANT DU COEFFICIENT 20 LA POSE D'UN DISPOSITIF INTRA-UTERIN, CE QUI IMPLIQUE LA PRISE EN CHARGE DE L'OPERATION INVERSE, D'AILLEURS ADMISE EN SON PRINCIPE PAR LA CAISSE ;

QUE, D'AUTRE PART, LA DECISION ATTAQUEE RELEVE QUE LA NECESSITE MEDICALE, TANT DE L'HOSPITALISATION QUE DE L'INTERVENTION SOUS ANESTHESIE GENERALE, N'EST PAS MISE EN CAUSE PAR LA CAISSE ;

QU'IL EN RESULTE QU'IL N'EXISTAIT EN L'ESPECE AUCUN DIFFEREND D'ORDRE MEDICAL IMPOSANT LA MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE DANS LES FORMES DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 ET QUE L'INTERVENTION LITIGIEUSE, DEPASSANT LE CADRE D'UNE SIMPLE CONSULTATION TELLE QUE DEFINIE A L'ARTICLE 15 DE LA NOMENCLATURE, JUSTIFIAIT UN REMBOURSEMENT DES HONORAIRES MEDICAUX SUR LA BASE DE LA LETTRE-CLE K ET LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS ACCESSOIRES D'HOSPITALISATION ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 20 AOUT 1980 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA DROME.