Chambre sociale, 25 mars 1999 — 97-17.629
Résumé
Le remboursement d'un acte non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ne peut donner lieu à remboursement par la caisse d'assurance maladie qu'après avis favorable du contrôle médical et accord préalable de l'organisme social, par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature.
Thèmes
Textes visés
- Code de la sécurité sociale R162-52
Texte intégral
Sur le moyen unique :
Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que si un acte ne figurant pas à la nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté et peut être en conséquence affecté du même coefficient, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ;
Attendu que M. X..., urologue, a pratiqué sur un patient une résection prostatique avec cystostomie qu'il a cotée K 120 + 60/2 ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation K 120 + 15/2, au motif que le second acte ne figurant pas à la nomenclature ne pouvait être assimilé qu'à la trocardisation de la vessie par mise en place d'un cathéter sous-pubien, inscrit à la nomenclature selon le coefficient K 15 ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes litigieux selon la cotation proposée par le praticien, le Tribunal énonce essentiellement que le coefficient K 60 prévu pour un acte chirurgical tel que l'abouchement à la peau d'un viscère digestif correspond davantage au second acte pratiqué ;
Qu'en statuant ainsi, tout en relevant que la cotation du second acte, non inscrit à la nomenclature, devait se faire par assimilation, de sorte que son remboursement était subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 1997, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de M. X....