Chambre sociale, 28 avril 1971 — 69-12.448

Cassation Cour de cassation — Chambre sociale

Résumé

LES PROTHESES DENTAIRES NE PEUVENT ETRE PRISES EN CHARGE QUE SI ELLES RETABLISSENT LE COEFFICIENT MASTICATOIRE MAXIMUM POSSIBLE. CETTE CONDITION N'EST PAS REMPLIE LORSQUE L'APPAREIL ENVISAGE A TITRE FONCTIONNEL ET THERAPEUTIQUE N'EST PAS DE NATURE A PROCURER UN COEFFICIENT MASTICATOIRE OU UN NOMBRE DE DENTS EN ANTAGONISME SUFFISANT POUR PERMETTRE A L'ASSURE DE NE PLUS ETRE CONSIDERE COMME EDENTE AU SENS DE L'ARTICLE 42 DE LA NOMEMCLATURE.

Thèmes

securite sociale assurances socialesmaladiefrais dentairesfrais de prothese dentaireremboursementremboursement a titre fonctionnelretablissement du coefficient masticatoire maximum possiblenecessiteremboursement a titre therapeutique

Textes visés

  • Arrêté 1960-07-04 NOMENCLATURE ANNEXE ART. 42
  • Code de la sécurité sociale 284

Texte intégral

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 42 DE LA NOMEMCLATURE ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 4 JUILLET 1960 ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, EN CE QUI CONCERNE LA PROTHESE DENTAIRE L'ASSURE ET LES MEMBRES DE SA FAMILLE N'ONT DROIT QU'A LA PRESTATION D'APPAREILS FONCTIONNELS ET THERAPEUTIQUES OU NECESSAIRES A L'EXERCICE D'UNE PROFESSION ;

QUE, SUIVANT LE DEUXIEME, LES APPAREILS DE PROTHESE DOIVENT RETABLIR LE COEFFICIENT MASTICATOIRE MAXIMUM POSSIBLE ;

ATTENDU QUE DEMOISELLE X... AYANT SOLLICITE LA PRISE EN CHARGE D'UN APPAREIL DE HUIT DENTS SUR LE MAXILLAIRE SUPERIEUR, LA CAISSE LUI A OPPOSE UN REFUS AU MOTIF QU'EN L'ABSENCE DE POSE SUR LE MAXILLAIRE INFERIEUR D'UN APPAREIL DE PROTHESE DONT LE DENTISTE TRAITANT DECONSEILLAIT LA CREATION, L'APPAREIL ENVISAGE NE POUVAIT PERMETTRE A LUI SEUL D'OBTENIR CINQ GROUPES DE PREMOLAIRES OU DE MOLAIRES EN ANTAGONISME OU UN COEFFICIENT MASTICATOIRE SUPERIEUR A 40 ;

QUE, POUR FAIRE DROIT AU RECOURS DE L'ASSUREE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ESSENTIELLEMENT CONSIDERE QUE SI L'INSUFFISANCE DU COEFFICIENT MASTICATOIRE OU DU NOMBRE DE MOLAIRES OU PREMOLAIRES EN ANTAGONISME CONSTITUE LA CONDITION DE L'ATTRIBUTION D'UN APPAREIL FONCTIONNEL, CE SERAIT AJOUTER AUX TEXTES QUE D'EXIGER QUE CET APPAREIL DOIVE, POUR AVOIR CE CARACTERE, PROCURER UN COEFFICIENT SUPERIEUR A 40 OU AU MOINS CINQ GROUPES DE MOLAIRES OU PREMOLAIRES EN ANTAGONISME ;

ATTENDU, CEPENDANT QUE LES PROTHESES DENTAIRES NE PEUVENT ETRE PRISES EN CHARGE QUE SI ELLES RETABLISSENT LE COEFFICIENT MASTICATOIRE MAXIMUM POSSIBLE ET QUE CETTE CONDITION N'EST PAS REMPLIE LORSQUE L'APPAREIL ENVISAGE A TITRE FONCTIONNEL ET THERAPEUTIQUE N'EST PAS DE NATURE A PROCURER UN COEFFICIENT MASTICATOIRE OU UN NOMBRE DE DENTS EN ANTAGONISME SUFFISANT POUR PERMETTRE A L'ASSURE DE NE PLUS ETRE CONSIDERE COMME EDENTE AU SENS DE L'ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE ;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 26 MARS 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA HAUTE-LOIRE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SAINT-ETIENNE.