Chambre sociale, 6 novembre 1975 — 74-11.536
Résumé
La nomenclature des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux n'est pas seulement un document destiné essentiellement à l'élaboration d'un tarif, ses dispositions ont une portée réglementaire et sont obligatoires. Si un acte ne figurant pas à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la caisse. Il s'ensuit qu'à défaut d'un tel accord l'assuré ne peut se prévaloir d'aucun droit à remboursement.
Thèmes
Textes visés
- Décret 60-451 1960-05-12 ART. 7
Texte intégral
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 7 DU DECRET N° 60-451 DU 12 MAI 1960 ET LES ARTICLES 4 ET 7 DE LA PREMIERE PARTIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972;
ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES LA PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX NE PEUT ETRE EFFECTUEE QUE CONFORMEMENT AUX PRESCRIPTIONS D'UNE NOMENCLATURE FIXEE PAR ARRETE MINISTERIEL;
QU'IL RESULTE DES DEUX SUIVANTS QUE SI UN ACTE NE FIGURANT PAS A LADITE NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE QUI Y EST PORTE, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE;
ATTENDU QUE POUR DECIDER QUE JOUBERT AVAIT DROIT AU REMBOURSEMENT, REFUSE PAR LA CAISSE PRIMAIRE, DE COURONNES DE SURELEVATION SUR DENTS SAINES, BIEN QUE DE TELS TRAVAUX NE FUSSENT PAS PREVUS PAR LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A RELEVE, D'UNE PART, QUE LA POSE D'APPAREILS DE PROTHESE, ACCEPTEE PAR LA CAISSE, ETAIT FONCTION D'UNE SURELEVATION PREALABLE DES DENTS, QUE LE PRATICIEN AVAIT REALISE PAR LE PROCEDE LE PLUS EFFICACE, D'AUTRE PART, QUE LA NOMENCLATURE EST ESSENTIELLEMENT UN DOCUMENT DESTINE A SERVIR A L'ELABORATION D'UN TARIF ET QUE SI L'ASSURE A RECOURU A UN TRAITEMENT QUI N'Y EST PAS INSCRIT, IL N'EST PAS PRIVE DE TOUT DROIT, A CONDITION DE PROUVER L'EFFICACITE DU TRAITEMENT SUBI, CE QUE JOUBERT AVAIT FAIT;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE JOUBERT NE POUVAIT SE PREVALOIR, A DEFAUT D'ACCORD PREALABLE, D'AUCUN DROIT AUTRE QUE CELUI RESULTANT DE LA NOMENCLATURE DONT LES DISPOSITIONS ONT UNE PORTEE REGLEMENTAIRE ET SONT OBLIGATOIRES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 7 FEVRIER 1974 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU MANS;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LAVAL