Chambre Sociale, 15 septembre 2022 — 19/01353

ASB/LD

ARRET N°

N° RG 19/01353

N° Portalis DBV5-V-B7D-FXFD

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

C/

[H]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 15 SEPTEMBRE 2022

Décision déférée à la Cour : Jugement du 29 mars 2019 rendu par le tribunal de grande instance de La Roche-Sur-Yon, pôle social

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Mme [V] [L], munie d'un pouvoir

INTIMÉ :

Monsieur [K] [H]

né le 10 août 1978 à [Localité 6] (52)

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par Me Anne-Valérie PAPIN, avocat au barreau de LA ROCHELLE-ROCHEFORT

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 10 mai 2022, en audience publique, devant :

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, que l'arrêt serait rendu le 21 juillet 2022. A cette date le délibéré a été prorogé à la date de ce jour.

- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE :

Fin 2015 et jusqu'en 2016, M. [K] [H], infirmier libéral conventionné, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, visant les actes et soins remboursés par la caisse entre le 1er décembre 2012 et le 31 mars 2016.

Par lettre du 3 août 2016, la caisse a informé M. [H] des anomalies de facturation qu'elle avait relevées.

Par lettre du 14 octobre 2016, la caisse lui a notifié les griefs retenus :

- actes facturés mais non réalisés (faits qualifiés de fraude) : 32.259,38 euros ;

- non respect de la NGAP en matière de facturation (faits qualifiés de faute) : 27.630,86 euros ;

et l'a informé de son droit de formuler des observations et de demander à être de nouveau entendu, dans le délai d'un mois.

Par lettre du 4 novembre 2016, la caisse a notifié à M. [H] un indu de 59.890,24 euros, l'a informé du délai de deux mois dont il disposait pour procéder au paiement de cette somme, présenter des observations ou contester la notification, et l'a informé de la mise en oeuvre d'une procédure aux fins de pénalité financière pour faute et pour fraude.

Par lettre du 17 novembre 2016, la caisse l'a informé de la saisine de la commission des pénalités.

Par lettre du 12 décembre 2016, la directrice de la caisse lui a notifié :

- une pénalité financière pour faute, d'un montant de 7.000 euros,

- une pénalité financière pour fraude, d'un montant de 10.000 euros.

M. [H] a contesté l'indu en saisissant la commission de recours amiable, qui dans sa séance du 21 décembre 2017 a rejeté son recours.

Le 5 février 2018, M. [H] a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon, devenu pôle social du tribunal de grande instance.

Par jugement du 29 mars 2019, le tribunal de grande instance de La Roche-sur-Yon, pôle social, a :

- déclaré la procédure de contrôle produite inopposable à M. [H],

- débouté la caisse de sa demande reconventionnelle,

- rejeté la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse aux dépens,

Par déclaration du 8 avril 2019, la caisse a relevé appel de cette décision.

PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Soutenant oralement à l'audience ses conclusions, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement, et :

> à titre principal :

- constater que les sommes indument versées s'élèvent à 59.890,24 euros,

- constater que la pénalité financière n'a jamais été contestée par M. [H] et qu'elle est donc définitive,

- condamner M. [H] au paiement de la somme de 76.890,24 euros correspondant à la somme de l'indu et de la pénalité financière,

- condamner M. [H] à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- dire et juger que ces sommes seront assorties des intérêts de droit à compter du 'présent jugement',

> à titre subsidiaire :

- constater l'indu afférent à chaque assuré et condamner M. [H] au paiement de ladite somme,

- condamner M. [H] au paiement de l