5e Chambre, 25 mai 2023 — 22/00874

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

5e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 25 MAI 2023

N° RG 22/00874 -

N° Portalis

DBV3-V-B7G-VCIC

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE

C/

[U] [T]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 14 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de PONTOISE

N° RG : 20/00185

Copies exécutoires délivrées à :

Me Roxana BUNGARTZ

CPAM DU VAL D'OISE

Copies certifiées conformes délivrées à :

CPAM DU VAL D'OISE

[U] [T]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT CINQ MAI DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE

[Adresse 1]

Service Contentieux

[Localité 3]

Représentée par M. [I] [P] (Inspecteur Contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial

APPELANTE

****************

Monsieur [U] [T]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparant en personne, assisté de Me Roxana BUNGARTZ, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C2360

INTIME

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier, lors des débats : Madame Méganne MOIRE,

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [U] [T], né le 8 février 1987, est atteint depuis l'âge de six ans du syndrome de Gitelman, caractérisé notamment par une diminution du taux sanguin de potassium et de magnésium, due à une mutation génétique.

La maladie de M. [T] est prise en charge au titre d'une affection de longue durée (ALD) depuis 1994. Il a demandé le renouvellement d'exonération du ticket modérateur en 2018 pour la prise en charge du coût du magnésium.

Par décision du 31 octobre 2018 , après avis défavorable du médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise (la caisse) l'a informé que 'l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée n'est pas accordée ou renouvelée à compter du 13 septembre 2018', son 'état de santé ne correspondant pas aux conditions médicales requises'.

M. [T] a contesté cette décision et une expertise médicale technique, fondée sur l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a été diligentée.

Le docteur [L], expert, a conclu que M. [T] n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trentes maladies prévue à l'article D. 322-1, devenu D. 160-4, du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

M. [T] a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 10 décembre 2019, a décidé de maintenir la décision de rejet de la caisse.

Par requête du 2 mars 2020, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, en contestation de la décision de la caisse.

Par jugement contradictoire en date du 14 janvier 2022 (RG 20/00185), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise a :

- dit que M. [T] est atteint d'une affection de longue durée ;

- condamné la caisse à prendre en charge à ce titre le traitement associé à compter du 13 décembre 2018 ;

- condamné la caisse aux dépens ;

- condamné la caisse à payer à M. [T] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- rejeté les demandes plus amples ou contraires des parties.

Le tribunal a retenu que le syndrome de Gitelman est une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé et qui correspond donc au n° 17 de la liste des ALD de l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, que la Haute autorité de santé estime que le magnésium par voie orale est indispensable à l'amélioration de l'état de santé des patients concernés et que M. [T] justifie être atteint de cette maladie et faire l'objet de prescriptions médicales en rapport avec elle.

Sur la demande de remboursement des boites de magnésium déjà achetées à raison de 80 euros par mois, le tribunal a estimé que M. [T] ne justifiait pas de sa demande de remboursement depuis le 13 septembre 2018 autrement que par deux factures dont une antérieure à la période concernée et a rejeté cette demande.

Par déclaration du 9 février 2022, M. [T] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 7 février 2023.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- d'infirmer le jugement du tribunal judiciaire d