2EME PROTECTION SOCIALE, 9 novembre 2023 — 21/04767

ARRET

N°939

[X]

C/

CPAM DE [Localité 2] [Localité 3]

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 09 NOVEMBRE 2023

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N° RG 21/04767 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IHL4 - N° registre 1ère instance : 19/03391

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (POLE SOCIAL) EN DATE DU 21 juillet 2021

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [O] [X]

[Adresse 4]

[Localité 2]

présente à l'audience du 12 septembe 2023

ET :

INTIME

CPAM DE [Localité 2] [Localité 3]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par [M] [U], munie d'un pouvoir

DEBATS :

A l'audience publique du 12 Septembre 2023 devant Mme CORNILLE Véronique, Président siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 09 Novembre 2023.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Audrey VANHUSE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme CORNILLE Véronique en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Mme Jocelyne RUBANTEL, Président,

M. Pascal HAMON, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 09 Novembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier.

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DECISION

Le 23 mai 2019, Mme [O] [X] a transmis à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2]-[Localité 3] une demande d'accord préalable pour un acte coté QEKA001 'changement d'implant prothétique mammaire avec capsulectomie'. Par un courrier du 26 juin 2019, un refus administratif de prise en charge après avis défavorable du médecin conseil de la CPAM en date du 18 juin 2019 lui a été notifié par la [5] au motif d'une absence de prise en charge initiale. Mme [X] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale. Sa contestation a été transmise à la commission de recours amiable de la CPAM qui a rejeté son recours le 11 septembre 2019, puis Mme [X] a saisi le tribunal.

Par jugement du 21 juillet 2021, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a débouté Mme [X] de son recours contre la décision de refus de prise en charge des soins du 19 août 2020 et l'a condamnée aux dépens.

Par courrier recommandé expédié le 27 septembre 2019, Mme [X] a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 28 août 2019.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 17 novembre 2022 et l'affaire a été renvoyée à celles du 12 juin 2023 puis 12 septembre 2023.

A l'audience du 12 septembre 2023, Mme [X] demande à la cour de :

- infirmer le jugement,

- dire et juger que la première intervention chirurgicale qu'elle a subie aurait été prise en charge intégralement par la CPAM si elle en avait fait la demande,

- dire que la seconde intervention est subséquente à la première et qu'à ce titre, elle est fondée à en demander le remboursement intégral,

- condamner la CPAM de [Localité 2]-[Localité 3] à lui payer la somme de 4 740 euros au titre du remboursement de l'opération du 19 août 2020 et celle de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.

Elle expose qu'elle a subi en 2003, à l'âge de 18 ans, une mammoplastie d'augmentation par implants prothétiques en raison d'une hypoplasie mammaire congénitale bilatérale, intervention relevant d'une prise en charge de droit ; que pour des raisons culturelles et religieuses et au vu de sa situation familiale, sa mère n'a pas demandé de prise en charge pour cette intervention ; qu'une seconde intervention était nécessaire compte tenu de la durée de vie limitée des implants et du craquement d'une prothèse, laquelle a eu lieu le 19 août 2020 ; que pour cette seconde intervention, une demande d'accord préalable a été effectuée et a été refusée selon décision notifiée le 26 juin 2019.

Elle soutient que malgré l'absence de prise en charge initiale, elle entre bien dans la catégorie des personnes ayant droit à la prise en charge de l'opération.

Elle précise que suite au refus de prise en charge, elle a demandé une expertise médicale, ce qui lui a été refusé.

Elle soutient ne pas comprendre en quoi l'absence de prise en charge de l'intervention initiale qui est pourtant de droit puisque remédiant à une hypotrophie mammaire annule les prises en charges suivantes liées à un changement inévitable des prothèses. Elle produit un courrier du professeur [S] [C], chirurgien plasticien, en date du 26 mai 2023 ainsi que des photos attestant selon elle de l'hypomastie.

Par conclusions visées par le greffe le 7 septembre 2023 soutenues oralement à