CTX PROTECTION SOCIALE, 15 mai 2024 — 22/00679

REPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION

POLE SOCIAL

N° RG 22/00679 - N° Portalis DB3Z-W-B7G-GHFM

N° MINUTE 24/00251

JUGEMENT DU 15 MAI 2024

EN DEMANDE

Madame [C] [O] [Adresse 2] [Localité 1]

comparante en personne

EN DEFENSE

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3]

représentée par M. [I] [L], Agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 03 Avril 2024

Président :Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente Assesseur :Madame KLEIN Pauline, Représentant les employeurs et indépendants Assesseur :Monsieur CAMATCHY Léonel, Représentant les salariés

assistés par : Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée le : à :

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE : Vu le recours formé le 21 décembre 2022 devant ce tribunal par Madame [C] [O], infirmière libérale, à l’encontre de la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion, saisie par courrier dont il a été accusé réception le 29 août 2022, d’un recours à l’encontre de l’indu notifié le 10 juin 2022 pour un montant de 6.140,60 euros au titre d’une surfacturation d’actes pour des prestations de soins exécutées du 11 au 26 octobre 2021 ; Vu l’audience du 3 avril 2024, à laquelle la requérante et la caisse ont développé oralement leurs écritures, déposées le 28 février 2024, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 15 mai 2024 ; MOTIFS DE LA DECISION : Sur la recevabilité du recours : La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public. Sur le bien-fondé du recours : La requérante sollicite l’annulation de l’indu litigieux en faisant valoir pour l’essentiel que les règles de facturation ont été respectées et que le montant qui aurait dû lui être facturé s’élève en réalité à la somme de 8.503,92 euros (elle ne réclame cependant pas le paiement du différentiel). La caisse a ramené le montant de l’indu notifié à la somme de 2.998,93 euros après avoir sollicité l’avis de son médecin conseil. Elle en réclame le paiement. Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. Il ressort de la jurisprudence que la NGAP est d’application stricte. Enfin, selon une jurisprudence constante, il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.

Conformément à l'article 1358 du code civil, la preuve peut en être rapportée par tout moyen. L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse. Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’intéressée. En l’espèce, le tribunal relève d’abord que les modalités de la facturation initiale des actes par la requérante ayant donné lieu à la notification contestée ne sont pas connues et que les modalités de facturation retenues par la caisse dans le cadre de l’instance ne sont pas les mêmes que celles ayant généré l’indu litigieux. Ensuite, il ressort des productions que l’indu concerne les prestations et soins réalisés pour un seul assuré, du 11 au 26 octobre 2021, sur la base de plusieurs prescriptions médicales des 7, 8 et 11 octobre 2021. Selon ces prescriptions, l’infirmière devait assurer les prestations suivantes : - tous les