3e chambre sociale, 2 juillet 2024 — 18/02893

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délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 02 Juillet 2024

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/02893 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NWAF

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 30 AVRIL 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21601338

APPELANT :

Monsieur [V] [Y]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Me Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : Mme [D] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général

Le mèdecin conseil [F] entendu par le Président

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 16 MAI 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

- contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

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* *

EXPOSÉ DU LITIGE

[1] M. [V] [Y] exerce la profession d'infirmier libéral. Le 26 janvier 2015, la CPAM de l'Hérault lui a notifié que le service du contrôle médical, après avoir procédé à l'analyse de son activité, avait constaté un non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

[2] Le 18 mars 2015, le professionnel de santé a bénéficié, à sa demande, d'un entretien confraternel lequel a donné lieu à un compte rendu ainsi rédigé :

« 1 ' Contexte de l'entretien

M. le médecin chef de secteur a fait un rappel sur la réglementation de la procédure d'analyse d'activité. Les motifs de cette analyse ont été précisés : Il s'agit d'une demande de la CNAMTS à partir d'un « ciblage des infirmiers libéraux pratiquant des perfusions ». L'analyse d'activité sur la période du 01.01.2012 au 31.03.2014 a objectivé un :

' Non-respect du chapitre II du titre XVI de la NGAP : 3 dossiers.

' Non-respect de l'article 11 du chapitre II [sic] du titre XVI de la NGAP : 2 dossiers.

Moyens de discussion : NGAP version 1er juillet 2014. Les archives des cotations facturées à la CPAM de l'Hérault. Les prescriptions fournies par le professionnel.

2 ' Étude des dossiers et discussion

M. [Y] [V] n'a pas rempli les fiches individuelles d'anomalies pour justifier ses cotations. Une discussion s'est faite à partir des éléments précédemment détaillés qui ont fait l'objet de précision sur la réglementation : Selon M. [Y] tous les traitements étaient, pour les 3 premiers dossiers, en relation avec une pathologie cancéreuse. La cotation à appliquer était celle de l'article 4 chapitre II du titre XVI.

Au sujet des associations AMI 15 et AMI 5 : La facturation des AMI 5 était, selon M. [Y], relative au retrait du dispositif de perfusion. Il a été rappelé que la cotation d'un AMI 15 est un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse supérieure à une heure, comprenant le remplissage et la pose de l'infuseur ou une pompe portable ou un pousse seringue, comportant 3 contrôles au maximum. L'AMI 5 est un forfait pour l'arrêt et le retrait du dispositif d'une perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à 24 heures, y compris l'héparinisation et le pansement. Il ne peut pas être associé à un forfait de perfusion puisque une séance de perfusion comprend le retrait de la totalité du dispositif s'il intervient dans les 24 heures suivant la pose.

Au sujet des cotations d'AMI 10 : M. [Y] nous informe que pour des précautions infectieuses il refait toute la procédure pour chaque produit perfusé. Il a été précisé qu'un AMI 10 est un forfait pour des séances de perfusions intraveineuses courtes de moins d'une heure ou égales à une heure, sous surveillance continue. Cette surveillance continue auprès du malade doit être détaillée par le médecin dans la rédaction du protocole thérapeutique avec les « précautions et surveillances spécifiques » comme le souligne le 3 de l'article 4 du titre XVI. Ce forfait inclut l'ensemble des actes infirmiers effectués à l'occasion de la séance de perfusion, en présence continue de l'infirmier pendant la durée prescrite d'une heure maximum : ex : plusieurs perfusions IVD de courte durée successives de moins d'une heure. Il n'est pas licite de coter 1 AMI 10 par produit perfusé dans une même séance. Lors d'un temps de perfusion associant une perfusion courte avec surveillance continue et une perfusion longue ne nécessitant pas de surveillance, M. [Y] nous informe qu'il les pratique l'une après l'autre. Un AMI 10 ne peut être associé à une cotation AMI 15 que si la séance de perfusion IV courte préc