3e chambre sociale, 2 juillet 2024 — 18/05413

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 02 Juillet 2024

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/05413 - N° Portalis DBVK-V-B7C-N3ZC + RG 18/05414 jonction

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 16 OCTOBRE 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21601783

APPELANT :

Monsieur [L] [Y]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentant : Me Jean baptiste ROYER de la SELARL ROYER AVOCAT, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentant : Mme [M] en vertu d'un pouvoir général - le Docteur [P] mèdecin conseil a été entendu dans ses observations

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 02 MAI 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

- contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

EXPOSÉ DU LITIGE

[1] Par lettres du 23 juillet 2015, le service du contrôle médical de Languedoc-Roussillon a informé le Dr [L] [Y] ainsi que la CPAM de l'Hérault qu'il avait procédé à l'analyse d'activité du premier et qu'il avait relevé les griefs suivants : non-respect de la NGAP, non-respect des dispositions conventionnelles, actes cotés non-exécutés et non-respect du code de déontologie.

[2] Le praticien mis en cause a sollicité le bénéfice d'un entretien confraternel qui s'est s'est déroulé le 13 octobre 2015 et a donné à un compte rendu ainsi rédigé :

« L'entretien s'est tenu le 13 octobre 2015 à l'échelon local du service médical de l'Hérault, dans les locaux du service médical de [Localité 2], de 9 heures 30 à 11 heures. Entre : Dr [L] [Y] omnipraticien et Dr [B] [X] omnipraticien et Dr [H] [Z] médecin conseil responsable de secteur et Dr [W] [V] médecin conseil

1. Contexte de l'entretien :

Le Dr [Z] rappelle le contexte du contrôle, et les textes juridiques en rapport, les articles relatifs à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé (L. 315-1-1 et suivants). Il rappelle le caractère contradictoire de la procédure et les éventuelles suites contentieuses au terme de cette analyse. Il rappelle également au Dr [Y] la possibilité d'examiner tous les dossiers individuellement au cours de cet entretien. Le Dr [Z] précise que l'analyse d'activité du Dr [Y] a été déclenchée suite à une investigation en « chambre » du service médical, elle-même déclenchée par un signalement du service de l'agence comptable de la CPAM de l'Hérault qui a relevé un profil atypique de ce médecin en termes de montant remboursable, en effet le montant des honoraires perçu pour l'année 2012 était 2,78 fois plus élevé que la moyenne régionale.

2. Étude des dossiers et discussion :

Le Dr [V], responsable de l'analyse d'activité du Dr [L] [Y] présente les anomalies constatées :

' 3 620 bénéficiaires présentent des anomalies de facturations.

' 7 116 anomalies.

Anomalie 1 : Non-respect de la NGAP

Nombre de dossiers, nombre d'anomalies :

' 5 160 anomalies,

' 2 959 bénéficiaires.

Les faits constatés :

Rappel : Actes et majorations :

C : consultation au cabinet

V : visite à domicile

MD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée

MDN : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de nuit de 20h00 à 00h00 et de 6h00 à 8h00

MDI : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de nuit de 00h00 à 6h00

MDD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de dimanche et jour férié

MN* : majoration pour acte de nuit de 20h00 à 00h00 et de 6h00 à 8h00 (5)

MM : majoration pour acte de nuit de 00h00 à 6h00 (5)

F : majoration pour acte le dimanche et jour férié (5) (6)

MNO : majoration pour les enfants de 0 à 2 ans

MGE : majoration pour les enfants de 2 à 6 ans

MU : majoration d'urgence

Non-respect de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP

302 F, 319 MDD, 63 MDI, 428 MDN, 118 MM, 297 N

Les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés mais le Dr [Y] n'a pu justifier la situation d'urgence médicale de ses patients.

Non-respect de l'article 14-1 des dispositions générales de la NGAP

1 400 MU

Le Dr [Y] ne peut justifier l'interruption de ses consultations qui l'amènerait à quitter immédiatement son cabinet, car il ne possède pas de cabinet médical.

Non-respect de l'article 14-2 des dispositions générales de la NGAP

1 725 MD, 319 MDD, 63 MDI, 428 MDN

Le Dr [Y] n'a pu communiquer le motif de la visite, seuls