Chambre Sociale-Section 3, 23 juillet 2024 — 22/00694

other 23 juillet 2024 Cour de cassation — Chambre Sociale-Section 3

Texte intégral

Arrêt n° 24/00390

23 Juillet 2024

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N° RG 22/00694 - N° Portalis DBVS-V-B7G-FWKN

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Tribunal Judiciaire de METZ- Pôle social

04 Février 2022

18/01516

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 - Sécurité Sociale

ARRÊT DU

vingt trois Juillet deux mille vingt quatre

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [F], munie d'un pouvoir général

INTIMÉE :

S.A.R.L. [5]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Me Laura BUYNOWSKI, avocat au barreau de SARREGUEMINES substituée par Me BENCHIKH, avocat au barreau de METZ

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Mai 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Anne FABERT, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre

Mme Carole PAUTREL, Conseillère

Mme Anne FABERT, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Suite à un contrôle effectué par le service gestion du risque de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (ci-après Caisse ou CPAM) de Moselle, la CPAM de Moselle a notifié le 18 juillet 2018 un avertissement à la SARL [5], référencé sous le n°57250114 6, lui reprochant d'avoir effectué le remboursement de transports scolaires, au bénéfice de l'enfant [Z] [E] sur la période du 26 février 2016 au 30 juin 2017, et ce alors qu'ils n'étaient pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

Parallèlement, par décision du 27 juillet 2018, la CPAM de Moselle a notifié à la SARL [5] un indu relatif à ses remboursements, objet d'un recours contentieux séparé, ayant donné lieu à un jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Metz du 4 février 2022 sur lequel un pourvoi, actuellement pendant devant la Cour de cassation, a été formé.

Selon courrier recommandé expédié le 13 septembre 2018, la SARL [5] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle, devenu Pôle social du tribunal de grande instance de Metz à compter du 1er janvier 2019 puis Pôle social du tribunal judiciaire de Metz depuis le 1er janvier 2020, aux fins de contester l'avertissement référencé sous le n° 57250114 6.

Par jugement du 4 février 2022 (RG n°18/1516), le pôle social du tribunal judiciaire de Metz, nouvellement compétent, a :

Annulé l'avertissement daté du 18 juillet 2018 (référence 57250114 6) ;

Dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens ;

Débouté la SARL [5] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.

Le 18 février 2022, le jugement a été notifié à la CPAM de Moselle, laquelle en a interjeté appel par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 7 mars 2022.

Par conclusions datées du 18 septembre 2023, déposées au greffe le 26 septembre 2023 et soutenues oralement par son représentant à l'audience du 6 novembre 2023, la CPAM de Moselle demande à la cour de :

Infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 4 février 2022 par le tribunal judiciaire de Metz,

Et statuant à nouveau,

Déclarer la SARL [5] mal fondée en son recours et l'en débouter,

Constater qu'aucune sanction n'a été prise à son encontre mais que la Caisse a seulement prononcé un avertissement,

Dire bien fondée la décision de la Caisse du 18 juillet 2018 et la confirmer.

Par conclusions datées du 20 octobre 2023 soutenues oralement par son conseil à l'audience, la SARL [5] demande à la cour de :

- confirmer le jugement rendu le 4 février 2022 (RG 18/01516) par le Pôle social près le tribunal judiciaire de Metz en ses dispositions annulant l'avertissement daté du 18 juillet 2018 (référencé 57250114 6),

Par conséquent,

- annuler la décision de la CPAM de Moselle références 57250114 6 datée du 18 juillet 2018 infligeant un avertissement à la SARL [5],

- infirmer le jugement rendu le 4 février 2022 (RG 18/01516) par le Pôle social près le tribunal judiciaire de Metz pour le surplus,

Par conséquent,

- condamner la CPAM de Moselle à payer à la SARL [5] une indemnité de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles exposés en première instance en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la CPAM de Moselle aux frais et dépens ;

En tout état de cause,

- condamner la CPAM de Moselle à payer à la SARL [5] une indemnité de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles exposés à hauteur de cour d'appel en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la CPAM de Moselle aux frais et dépens.

Par arrêt avant dire droit prononcé le 25 mars 2014, la présente juridiction a :

Ordonné la réouverture des débats ;

Invité les parties à s'expliquer sur l'opportunité d'ordonner un sursis à statuer jusqu'au prononcé d'une décision définitive relativement au recours contentieux engagé devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Metz, concernant l'indu de remboursement des frais de transport fondant l'avertissement du 18 juillet 2016 référencé sous le n°57250114 6, ayant donné lieu à un jugement prononcé le 4 février 2022 objet d'un pourvoi devant la Cour de cassation, ou à produire la décision définitive relative à l'indu de remboursements qui serait intervenue entre temps ;

Renvoyé l'affaire à l'audience de la chambre sociale de la cour d'appel de Metz du 6 mai 2024.

Par conclusions récapitulatives datées du 3 mai 2024 soutenues oralement par son conseil à l'audience de plaidoirie, la SARL [5] demande à la cour de :

- dire n'y avoir lieu à ordonner un sursis à statuer jusqu'au prononcé d'une décision définitive relativement au recours contentieux engagé devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Metz concernant l'indu de remboursement des frais de transport ;

Par conséquent,

- annuler la décision de la CPAM de Moselle références 57250114 6 datée du 18 juillet 2018 infligeant un avertissement à la SARL [5],

- infirmer le jugement rendu le 4 février 2022 (RG 18/01516) par le Pôle social près le tribunal judiciaire de Metz pour le surplus,

Par conséquent,

- condamner la CPAM de Moselle aux frais et dépens ;

En tout état de cause,

- condamner la CPAM de Moselle aux frais et dépens.

A l'audience de plaidoirie du 6 mai 2024 où l'affaire a été retenue, la CPAM de Moselle a indiqué s'opposer au sursis à statuer, précisant que le pourvoi en cassation porte sur le montant des sommes.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il est expressément renvoyé aux écritures des parties et à la décision déférée.

SUR CE,

-Sur le sursis à statuer

Les parties à l'instance s'opposent à ce que soit ordonné le sursis à statuer jusqu'à ce qu'une décision définitive ait été prononcée sur l'indu concernant ces frais de transports remboursés à la SARL [5], précisant que le pourvoi introduit devant la Cour de cassation ne concerne que le montant des sommes réclamées.

L'avertissement contesté dans le cadre de la présente instance étant fondé sur un manquement prévu aux articles L 114-17-1 et suivants du code de la sécurité sociale, distinct du fondement de l'indu dont les parties reconnaissent l'existence d'une contestation sur le montant des sommes sollicitées, il convient de ne pas ordonner de sursis à statuer et de trancher le litige relatif au bien-fondé de l'avertissement.

-Sur la demande d'annulation de l'avertissement du 18 juillet 2018 référencé sous le n°572513846

La CPAM de Moselle explique que l'avertissement du 18 juillet 2018 est justifié par le fait que la SARL [5] a facturé irrégulièrement à la Caisse des frais de transport scolaires concernant l'enfant [Z] [E] alors que seuls les déplacements prescrits pour recevoir des soins ou subir des examens sont pris en charge par l'assurance maladie en application de l'article R 322-10 du code de la sécurité sociale.

La SARL [5] estime que l'avertissement dont elle a fait l'objet est injustifié, invoquant le principe d'intangibilité des prescriptions médicales et soulignant qu'elle n'a fait que mettre en 'uvre les transports prescrits par le docteur [D] au profit du mineur [Z] [E], dans le cadre d'une affection de longue durée exonérante, concernant des trajets allant du domicile de celui-ci vers un établissement régional d'enseignement adapté situé (EREA) à [Localité 6]. Elle précise qu'elle a pu légitimement penser que cet établissement était assimilable à un centre médico-psycho pédagogique au sens de l'article R 322-10 du code de la sécurité sociale, et que les trajets étaient pris en charge par la Caisse.

Aux termes de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

« I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles (') ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (') ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme (') ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés ('). Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité (').

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (') ».

En outre, selon l'article R 322-10 du même code dans sa version applicable aux faits de l'espèce :

« Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. »

En l'espèce, si le principe d'intangibilité des prescriptions médicales interdisait à la SARL [5] de modifier les prescriptions médicales de transport, il résulte des quelques mentions lisibles apparaissant sur les prescriptions versées aux débats par l'intimée (pièce n°7) que le docteur [D] a prescrit des prestations de transport pour le mineur [Z] [E], pour des trajets scolaires, allant de son domicile jusqu'à l'établissement de [Localité 6].

S'il est constant que l'établissement de [Localité 6] a la qualité d'établissement régional d'enseignement adapté, et pouvait ainsi aux yeux du transporteur entrer dans la catégorie des « établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation » prévus à l'article L 312-1 du code de l'action sociale et des familles visé par l'article R 322-10 du code de la sécurité sociale, les prescriptions du médecin font clairement état qu'il s'agissait de transports scolaires, qui ne peuvent pas être assimilés à des transports rendus nécessaires pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés, seuls susceptibles d'être pris en charge par la Caisse.

Dès lors la SARL [5], qui aurait dû procéder à la vérification de cette condition de remboursement des prestations de trajet visées à l'article R 322-10 précité, n'a pas respecté les règles du code de la sécurité sociale.

Il ne peut par ailleurs être légitimement reproché à la Caisse d'avoir procédé à un contrôle a posteriori plus de deux après le remboursement des trajets effectués, l'action ne se prescrivant qu'au bout de cinq ans en application de l'article 2224 du code civil et le nombre important de factures de frais de santé réglés mensuellement ne permettant pas de mettre en place de contrôle a priori.

La Caisse a donc régulièrement prononcé un avertissement à l'encontre de la SARL [5] le 18 juillet 2018 et il convient de rejeter la demande d'annulation de ce dernier formé par la SARL [5]. Le jugement entrepris est infirmé sur ce point.

Sur les demandes accessoires

L'issue du litige conduit à confirmer les dispositions du jugement entrepris sur les dépens et à laisser de la même façon à chaque partie la charge de ses propres dépens.

La SARL [5] étant la partie perdant à l'instance, il convient de rejeter ses demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre de la première instance et en cause d'appel.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Vu l'arrêt avant dire droit prononcé le 25 mars 2024,

DIT n'y avoir lieu à ordonner de sursis à statuer,

INFIRME le jugement entrepris prononcé le 4 février 2022 (RG n°18/1516) par le Pôle social du tribunal judiciaire de Metz, sauf en ses dispositions sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile ;

Statuant à nouveau sur les points infirmés,

REJETTE la demande formée par la SARL [5] aux fins d'annulation de l'avertissement notifié à la SARL [5] le 18 juillet 2018 par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Moselle et référencé sous le n°57250114 6 ;

REJETTE la demande formée par la SARL [5] au titre de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel ;

LAISSE à chacune des parties la charge de ses dépens d'appel.

La Greffière, Le Président,