CTX PROTECTION SOCIALE, 5 septembre 2024 — 23/00783

Pôle social - N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE

Copies certifiées conformes  délivrées, le :

à : - CPAM DES YVELINES - Mme [Y] [G] [I]

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 05 SEPTEMBRE 2024

N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Mme [Y] [G] [I] [Adresse 1] [Localité 3] comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES Département juridique [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Madame [Z] [S] du Pôle juridique de la CPAM DES YVELINES

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice LE BIDEAU, Vice Présidente Madame Barbara BUSSIERAS, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants

Monsieur [P] [V], Représentant des salariés

Madame Laura CARBONI, Greffière lors des débats et Madame Julie BOUCHARD, Greffière lors du délibéré

DEBATS : A l’audience publique tenue le 27 Juin 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 05 Septembre 2024. Pôle social - N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [Y] [G] [I] est née le 29 juillet 1965.

Le 06 mai 2022, le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste.

Par un courrier en date du 11 mai 2022, la caisse des Yvelines a donc notifié à Madame [Y] [G] [I] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Madame [Y] [G] [I] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, lors de sa séance du 07 avril 2023, a confirmé la décision de la caisse des Yvelines.

Par lettre recommandée expédiée le 12 juin 2023, madame [Y] [G] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision explicite de la CMRA.

A défaut de conciliation entre les parties et après un renvoi à la demande de la caisse, l’affaire a été évoquée à l’audience du 27 juin 2024.

A cette date, madame [Y] [G] [I] comparaît en personne. Elle maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de sa prétention, elle fait valoir qu’elle est atteinte d’une affection de longue durée hors liste, qu’elle a formulé cette demande sur proposition du médecin chirurgien de l’hôpital [5] qui a fait son protocole de soins. Elle expose que la maladie dont elle est atteinte a été découverte il y a 20 ans, qu’elle est listée dans les maladies rares, qu’elle même est malade depuis 1995, qu’elle a été opérée 5 ou 6 fois avec le retrait de sa vésicule biliaire, qu’elle réalise une IRM par an, des analyses de sang deux fois par an, ce qui représente 60 euros de frais de traitement mensuel, à vie. Elle indique que ce n’est pas normal que certaines caisses acceptent de prendre en charge cette maladie au titre de l’ALD et pas celle des Yvelines, que c’est dommage qu’il n’y ait pas d’harmonisation au sein des différentes caisses. Elle ajoute que tant qu’elle est salariée, ses soins sont remboursés par sa mutuelle.

En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son mandataire, demande au tribunal de confirmer le bien fondé de la décision de la caisse du 11 mai 2022 ayant refusé à madame [Y] [G] [I] l’exonération du ticket modérateur à compter du 08 mars 2022 à la suite de l’avis rendu par le médecin conseil de la caisse et de débouter madame [Y] [G] [I] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

La caisse expose qu’après étude du dossier de madame [Y] [G] [I] et des éléments médicaux le composant, son médecin conseil a estimé que la requérante ne répondait pas aux deux conditions fixées par le 4° de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, et qu’elle ne pouvait donc pas prétendre au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. Elle ajoute que conformément aux dispositions de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis rendu par le médecin conseil s’impose à la caisse.

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 05 septembre 2024 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose : “La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ; 2° Lorsque l'é