5e chambre Pole social, 5 septembre 2024 — 21/04594

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 21/04594 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IJL5

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

28 octobre 2021

RG :20/00530

[KI]

C/

CPAM DU GARD

Grosse délivrée le 05 septembre 2024 à :

- Me AUCHE HEDOU

- CAPM GARD

COUR D'APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 05 SEPTEMBRE 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 28 Octobre 2021, N°20/00530

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l'audience publique du 07 Mai 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 04 Juillet 2024 et prorogé à ce jour.

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.

APPELANT :

Monsieur [WE] [KI]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représenté par Me Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMÉE :

CPAM DU GARD

Département des Affaires Juridiques

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représenté par M. [R] en vertu d'un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 05 septembre 2024, par mise à disposition au greffe de la Cour.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par M. [WE] [KI], infirmier libéral pour la période du 5 mars 2015 au 2 août 2017.

Le 30 septembre 2019, la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a informé M. [WE] [KI] qu'elle envisageait de procéder au recouvrement d'un indu d'un montant de 51.967,61 euros pour non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (Ngap) et facturations d'actes non réalisés.

Contestant cette notification, par courrier du 02 décembre 2019, complété le 27 février 2020, M. [WE] [KI] a saisi la Commission de recours amiable qui, dans sa séance du 22 mai 2020, a confirmé la décision de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard.

* * * * *

Parallèlement, le 9 décembre 2019, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a informé M. [WE] [KI] de ce que les anomalies constatées lors du contrôle d'activité étaient passibles de la commission des pénalités financières et l'a invité à faire valoir ses observations.

Par courrier du 8 janvier 2020, M. [WE] [KI] a fait valoir ses observations, et le 10 janvier 2020, il était informé de la saisine de la commission des pénalités financières qui dans sa séance du 23 janvier 2020 à laquelle l'appelant s'est présenté a donné un avis favorable à une pénalité financière de 40.000 euros.

Par courrier en date du 9 mars 2020, le directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à M. [WE] [KI] une pénalité financière de 40.000 euros.

* * * * *

Par requête du 25 août 2020, M. [WE] [KI] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes afin de contester la décision de la Commission de recours amiable ainsi que la décision de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en date du 9 mars 2020 lui notifiant une pénalité financière de 40 000 euros.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a, par jugement du 28 octobre 2021:

- dit le recours formé par M. [WE] [KI] non fondé,

- débouté M. [WE] [KI] de l'ensemble de ses demandes,

- constaté que la créance de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme,

- confirmé la décision rendue par la Commission de recours amiable le 22 mai 2020,

- donné acte à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard du remboursement des sommes retenues le 20 janvier et le 27 octobre 2020,

- condamné M. [WE] [KI] au paiement de la somme de 51 967,61 euros à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard,

- condamné M. [WE] [KI] au paiement de la somme de 400 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [WE] [KI] aux dépens de l'instance.

Par lettre recommandée avec avis de réception adressée le 21 décembre 2021, M. [WE] [KI] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par courrier recommandé retourné au greffe de la juridiction avec la mention'pli avisé et non réclamé'. Enregistrée sous le numéro RG 21 04594, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 26 septembre 2023.

Par arrêt en date du 21 décembre 2023, la présente cour d'appel a :

- confirmé le jugement déféré en ce qu'il a constaté que la créance de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme,

- avant dire droit sur le montant de l'indu, ordonné la réouverture des débats et invité la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard à développer dans ses conclusions son argumentaire concernant l'intégralité du montant de l'indu, soit la situation des 18 patients sur lesquels elle fonde sa demande, et invité M. [WE] [KI] à faire valoir ensuite ses observations sur ce point,

- sursis à statuer sur l'ensemble des demandes à l'exception de celles relatives à la régularité de la procédure de contrôle et aux règles de prescription applicables,

- renvoyé l'examen de l'affaire à l'audience du mardi 7 mai 2024 à 14h,

- dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties à cette audience,

- réservé les dépens.

Au terme de ses conclusions écrites datées du 3 mai 2024, auxquelles il convient de se référer pour connaître les moyens développés au soutien de ses demandes, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, M. [WE] [KI] demande à la cour de :

Sur la procédure en recouvrement d'indu ,

A titre principal, sur la nullité de la procédure en recouvrement d'indu,

- dire et juger que la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les dispositions de l'article L133-4 du Code de la sécurité sociale en procédant au remboursement de l'indu par des retenues illégales,

- en conséquence, dire et juger que la procédure de recouvrement d'indu est entachée d'irrégularités et doit être annulée,

A titre subsidiaire, sur la critique de l'indu notifié,

- dire et juger que l'indu réclamé au titre du grief « actes non réalisés » entre le 5 mars 2015 et le 30 septembre 2016 est prescrit,

- dire et juger que l'indu réclamé au titre du grief « actes non réalisés » entre le 30 septembre 2016 et le 2 août 2017 est infondé,

- dire et juger que les griefs « majorations de nuit non prescrites » et « majorations de nuit facturées à tort » sont infondés,

- dire et juger que le grief « facturation d'actes hors nomenclature » est infondé,

- dire et juger que le grief « surfacturation d'actes » est infondé,

- dire et juger que le grief « facturations d'actes non prescrits » est infondé,

- dire et juger que le grief « cotation non conforme aux actes réalisés » est infondé,

En tout état de cause,

- annuler ensemble la notification d'indu du 30 septembre 2019 et la décision de la Commission de recours amiable du 22 mai 2020,

Sur la procédure de pénalité financière,

A titre principal, sur l'annulation de la procédure de pénalité financière irrégulière,

- dire et juger que la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les droits de la défense et le principe du contradictoire en refusant de lui communiquer pendant toute la procédure ayant amené le Directeur de la caisse à lui notifier une pénalité financière les PV d'audition des patients,

- dire et juger que la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les dispositions de l'article R.114-11 du Code de la sécurité sociale en l'état des retenues illégales réalisées malgré sa contestation de la pénalité,

- dire et juger en conséquence, que la procédure de pénalité financière est irrégulière et doit être annulée,

A titre subsidiaire, sur l'annulation de la pénalité financière en l'absence de matérialité des faits reprochés,

- dire et juger que la pénalité financière est infondée et doit être annulée en l'absence de matérialité des faits reprochés,

A titre infiniment subsidiaire, sur le droit à l'erreur,

- dire et juger qu'il est en droit de se prévaloir du droit à l'erreur faisant obstacle au prononcé d'une pénalité financière eu égard à sa bonne foi et à l'absence de tout contrôle, sanction quelconque dans le passé,

A titre infiniment infiniment subsidiaire, sur le caractère disproportionné de la pénalité financière,

- dire et juger que la pénalité financière de 30.000 euros est totalement disproportionnée eu égard à sa bonne foi, au montant de l'indu (fixation d'une pénalité presque égale au montant de l'indu), et à l'absence de matérialité des faits reprochés,

- dire et juger qu'il y a lieu à réduire substantiellement le montant de la pénalité financière qui ne saurait être supérieure à 1.000 euros,

En tout état de cause,

- annuler la notification de la pénalité financière du 9 mars 2020 de 40.000 euros,

En tout état de cause,

- lui donner acte de ce qu'il entend rembourser spontanément, l'indu réclamé pour la patiente Mme [SD] eu égard la facturation réalisée par erreur après l'arrêt de la prise en charge de la patiente,

- rejeter toutes les demandes de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard,

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard à lui verser à la somme de 4.000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,

- dire et juger ne pas y avoir lieu à exécution provisoire,

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard aux entiers dépens.

Au terme de ses conclusions écrites, auxquelles il convient de se référer pour connaître les moyens développés au soutien de ses demandes, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :

- faire droit à son appel incident,

- débouter M. [WE] [KI] de l'ensemble de ses demandes,

- réformer le jugement du tribunal judiciaire contesté en ce qu'il a diminué le montant de la pénalité financière de 40.000 euros à 30.000 euros et le confirmer pour le surplus,

- condamner M. [WE] [KI] à lui régler le montant de 51.958,46 euros correspondant à l'indu litigieux,

- condamner M. [WE] [KI] à lui régler le montant de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner M. [WE] [KI] aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS

A titre liminaire, il sera rappelé que la cour dans son arrêt du 21 décembre 2023 a déjà statué, en les rejetant, sur les moyens soutenus par M. [WE] [KI] relatifs à l'irrégularité de la procédure en recouvrement d'indu et sur les éventuelles prescriptions des montants visés par l'indu.

* Sur les éléments de preuve apportés par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant les anomalies relevées par le service médical :

A l'appui de son action d'indu, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit un tableau récapitulatif qui a été joint à la lettre de notification de l'indu qu'elle a adressée à M. [WE] [KI] le 30 septembre 2019, sur lequel sont mentionnés l'identifiant du bénéficiaire des soins dispensés par l'infirmier, le nom du patient, la date de soins, le nombre d'actes, le coefficient correspondant, le montant et le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l'indu et les commentaires.

Par ailleurs, les tableaux qui sont insérés dans la lettre de notification qui se rapportent à chaque catégorie d'anomalies, indiquent précisément la nature des anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire et le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

Enfin, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit aux débats le tableau détaillé des anomalies, sur lequel sont mentionnés les identifiants des bénéficiaires des soins, le nom des patients, la date des soins, le nombre d'actes, le code et le coefficient correspondants, le montant des prestations remboursé, le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l'indu et les commentaires concernant les anomalies ainsi relevées.

Par ailleurs, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard a produit les procès-verbaux d'audition de certains patients de M. [WE] [KI], établis par Mme [PR] [CL] et M. [X] [V], agents assermentés de la caisse primaire, réalisés au cours de l'instruction qu'elle a menée dans le cadre de l'analyse d'activité de M. [WE] [KI].

Contrairement à ce que soutient M. [WE] [KI], la valeur probante de ces procès-verbaux ne saurait être remise en cause par principe, les auditions ayant été menées par des professionnels à même d'apprécier la capacité des patients à témoigner. Au surplus, alors que M. [WE] [KI] fait référence à la valeur probante des compte-rendus dressés par des agents enquêteurs pour fonder sa critique, force est de constater qu'en l'espèce, il s'agit de procès-verbaux d'audition signés par les patients entendus.

Ainsi, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit aux débats des éléments précis et complets concernant les anomalies relevées par son service médical et qui sont manifestement suffisants pour permettre au professionnel de santé de pouvoir les discuter et y répondre utilement.

* Sur les anomalies de facturation relevées par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard :

L'article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,

- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,

- il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d'interprétation stricte.

Selon l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l'acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l'article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l'infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

Selon l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels, à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures.

En l'espèce, l'indu reproché à M. [WE] [KI] de 51.958,46 euros concerne des facturations relatives à 18 patients.

A titre liminaire, il convient de préciser que les commentaires formulés par M. [WE] [KI] sur la probité de ses patients, leur crainte de l'agent enquêteur ou l'orientation des questions posées est sans emport sauf à être objectivés par des éléments produits aux débats.

* s'agissant de M. [D] [VZ]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] d'avoir coté 3 AMI 2 + 3 IFA par jour ( + 1 férié le cas échéant ), sur la base de trois passages quotidiens, alors qu'il aurait dû facturer 2 AMI 2 + 2 IFA par jour ( + 1 férié le cas échéant ) puisqu'il résulte de l'audition du patient que l'infirmier ne se déplaçait que deux fois par jour même si la prescription médicale en visait trois. Elle rappelle que la facturation doit porter sur les actes effectivement réalisés.

L'organisme social reproche également pour ce patient une majoration de nuit, pour les actes de fin de journée, pour la période du 01/01/2017 au 31/05/2017 alors que les actes ont été effectués en dehors de la période de nuit, pour un montant de 2.882,25 euros et pour la période du 17/03/2018 au 15/08/2018, alors qu'elle n'est pas prévue dans la prescription médicale, pour un montant de 841,80 euros.

Dans le cadre du contrôle d'activité, M. [D] [VZ] a été entendu le 28 juillet 2017 par l'agent assermenté, et indique que ' l'infirmier est [WE] qui est remplacé de temps en temps par une infirmière qui se prénomme [XL]', il précise qu'il reçoit des soins tous les jours, deux fois par jour, le matin et le soir et les décrit, et que ses soins sont identiques depuis deux ans. Il précise que '[WE] peut passer à 7h comme à 8h' et que c'est ' plus souvent 8h que 7h'. Enfin, il mentionne qu'il a pu annuler des soins du matin lorsqu'il travaille, et ce de manière très ponctuelle, 3 à 4 fois dans l'année, et que dans ce cas là, il se fait sa dextro et son injection d'insuline.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 30/09/2015 au 17/07/2017 d'un montant total de 6.896,80 euros concernant les facturations d'actes non effectués, d'un montant de 2.882,25 euros pour la période du 01/01/2017 au 31/05/2017 pour les actes effectués en dehors de la période de nuit, et d'un montant de 841,80 euros pour la période du 17/03/2018 au 15/08/2018 pour les majorations de nuit.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations du patient entendu par l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard et des prescriptions médicales, M. [WE] [KI] fait valoir que sur la période contrôlée, ce patient s'est vu prescrire trois passages quotidiens, en raison de son diabète, pour assurer les trois injections d'insuline quotidiennes. Il précise ' seulement, le patient étant assez capricieux, n'a pas voulu que Monsieur [KI] passe le midi pour ses soins, ce qui était le cas au moment où le patient a été auditionné'. Concernant les majorations de nuit, il rappelle qu'il est soumis, selon le principe de l'intangibilité des prescriptions médicales, aux mentions portées par le médecin sur l'ordonnance, et reproche à la Caisse Primaire d'assurance maladie de se fonder sur une prescription en date du 31 janvier 2018 qui ne précise pas les heures de passage, alors que la précédente indiquait clairement 7h-12h-19h, soit une prescription quotidienne sur les horaires de nuit.

Au soutien de ses affirmations M. [WE] [KI] produit :

- les prescriptions médicales couvrant la période litigieuse,

- un document manuscrit attribué à M. [D] [VZ], sans justificatif d'identité, sans aucune mention légale relative à l'attestation en justice, daté du '20.11.19" qui indique à propos de M. [WE] [KI] ' les premières années il venait 3 fois par jour car le Dr [OJ] voulait que je sois bien suivi et avait peur que mon diabète monte trop haut' avant de préciser qu'à sa demande ' il n'y a pas longtemps' il lui a demandé de ne venir que le soir et le matin. Concernant les horaires d'intervention, il est indiqué que l'infirmier intervenait à 7h30 et au plus tard à 8h mais ' très rare quand il est en retard' sans précision de date.

Outre que M. [WE] [KI] ne pouvait facturer que les actes effectivement réalisés conformément à la prescription, force est de constater que l'attestation dont il se prévaut ne permet pas d'en identifier l'auteur et est rédigée sans précision de période, et qu'il procède par affirmation pour soutenir qu'il se présentait trois fois par jour chez ce patient tout en convenant qu'il avait fini à la demande du patient de ne se présenter que deux fois par jour. Concernant les horaires du matin, il n'est produit aucun élément utile permettant de remettre en cause les déclarations effectuées sur procès-verbal.

Par ailleurs, concernant les majorations de nuit, la dernière prescription correspondant à la période litigieuse ne prévoit pas d'horaire de nuit.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [FA] [GH] [SD]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] d'avoir facturé :

- 4 passages du 11/02/2015 au 15/03/2015 alors qu'il n'y en a eu que 3,

- 3 passages à compter du 01/10/2015 alors qu'il n'y en a eu que 2,

- des passages au-delà du 12/08/2016 alors qu'il n'y a plus eu de soins infirmiers à compter de cette date.

Mme [FA] [GH] [SD] a été entendue le 3 novembre 2016 par l'agent assermenté, en présence de sa fille, suite à son signalement quant à la facturation de soins infirmiers non réalisés. Elle a indiqué à cette occasion que l'infirmer lui a prodigué à compter de janvier 2015, en dehors de ses hospitalisations, des soins tous les jours, trois fois par jour pendant 6 mois, à l'exception d'une journée où il est venu quatre fois parce qu'elle se sentait mal, puis deux fois par jour à compter d'octobre 2015 compte-tenu de l'amélioration de son état, et ce jusqu'aux derniers soins dispensés le 12 août 2016.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 11/02/2015 au 16/09/2016 d'un montant total de 3.261,41euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation spécifique concernant cette patiente sauf à préciser qu'il s'engage spontanément à rembourser la facturation réalisée par erreur après l'arrêt de la prise en charge de la patiente.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de M. [RY] [N]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] d'avoir facturé de multiples actes non réalisés, notamment les jours où il ne devait pas passer au domicile alors qu'il n'aurait pas dû facturer de passage certains jours, puisque le jeudi ou le vendredi pour la préparation du pilulier il s'agit d'actes non remboursés, à l'inverse des mercredis et samedis pour la douche, pour lesquels il aurait fallu retenir un seul AIS 3 et non pas deux.

M. [RY] [N] a été entendu le 13 juin 2016 par l'agent assermenté auquel il a indiqué que les infirmiers passaient deux fois par semaine, le mercredi et le samedi pour la toilette, et qu'ils venaient également soit le jeudi, soit le vendredi pour préparer son pilulier.

Les mentions des actes concernés apparaissent dans le tableau de synthèse produit par la Caisse Primaire d'assurance maladie qui en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation au titre des actes non effectués du 01/01/2017 au 13/06/2017 d'un montant total de 2.017,20 euros, pour les facturations d'acte hors nomenclature sur la période du 14/02/2017 au 23/04/2017 d'un montant total de 729 euros et pour les AIS 3 non justifiés sur la période du 04/01/2017 au 10/06/2017 d'un montant de 365,70 euros.

M. [WE] [KI] procède par affirmation pour remettre en cause ces éléments et soutient avoir procédé à des toilettes tous les jours. Il ne formule pas d'observation sur les actes hors nomenclature.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [S] [LV]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] d'avoir facturé des actes cotés AIS3 correspondant à des séances de soins infirmiers de 30 minutes alors qu'il ne lui faisait pas de toilette mais uniquement des dextro et injections d'insuline matin, midi et soir. Il lui est également reproché d'avoir procédé à des facturations de majorations de nuit à tort tous les jours.

Mme [S] [LV] a été entendue le 13 juin 2017 par l'agent assermenté auquel elle a indiqué que les infirmiers passaient trois fois par jour, matin, midi et soir pour la dextro et l'injection d'insuline, et que le dimanche en plus ils la pèsent et lui prennent la tension. Elle précise que l'infirmière est plus régulière dans ses horaires que M. [WE] [KI], lequel se présentait le matin vers 8h30 et le soir vers 18h30. Elle précise dans son audition être mal voyante.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu au titre des mauvaises cotations, pour la période de facturation du 01/01/2017 au 31/05/2017 d'un montant total de 1.209,60 euros et au titre des majorations de nuit pour la même période d'un montant de 2.763,30 euros.

M. [WE] [KI] remet en cause la capacité de cette patiente à témoigner et renvoie à la 'démarche de soins infirmiers' datée du 25 septembre 2019 qui retient des problèmes de cohérence dans les fonctions cognitives et des troubles de l'humeur, laquelle est postérieure de plus de deux années à la période litigieuse et ne saurait décrire l'état de la patiente au premier semestre 2017.

Il soutient lui avoir dispensé des toilettes tous les jours, ce qui ressort de ses seules affirmations, le courrier manuscrit au nom de la fille de cette patiente, daté du 21 décembre 2019, et ne mentionnant pas qu'il a vocation à être produit en justice, ne visant que la toilette de son père, tout en indiquant que l'infirmier se présentait entre 7h et 7h30.

Concernant les horaires d'intervention, aucun élément objectif ne permet d'établir que sur la période litigieuse, les soins étaient dispensés le matin avant 8h.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de M. [H] [LV] [Y]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard considère que pour ce patient, M. [WE] [KI] aurait dû ne facturer aucun acte de déplacement puisque les soins étaient effectués en même temps que ceux de son épouse, sauf à ajouter 5 fois par mois un soin en AIS 3 correspondant à une douche, le tout sans majoration de nuit. Elle lui reproche des facturations en AIS6 et des indemnités de déplacement non fondées, ainsi que des majorations de nuit sur une partie de la période, ainsi que des facturations d'actes ne correspondant pas aux actes réalisés, en retenant notamment des AIS 3 en lieu et place d'AMI 1.

Mme [S] [LV] lorsqu'elle a été entendue le 13 juin 2017 par l'agent assermenté s'est également exprimée sur les soins dispensés à son mari, lors du passage la concernant le matin. Elle précise que lorsque son mari le veut bien, soit 4 à 5 fois par mois, l'infirmier lui donne une douche. Elle donne les mêmes précisions horaires que celles la concernant

Les mentions des actes concernés apparaissent dans le tableau de synthèse produit par la Caisse Primaire d'assurance maladie qui en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation erronée du 01/01/2017 au 13/06/2017 d'un montant total de 1.702,95 euros, outre 274,50 euros pour les majorations de nuit facturées entre le 10/01/2017 et le 08/02/2017 et 1.346,48 euros pour les cotations non conformes entre le 16/09/2016 et le 28/07/2017.

M. [WE] [KI] formule les mêmes réserves que pour l'épouse de ce patient, et soutient lui avoir dispensé une toilette quotidienne. Le courrier de la fille de ce patient précise que l'état de son père se dégrade depuis deux ans environ et qu'il bénéficie d'une toilette le matin et le soir.

Ceci étant, outre que la fille de ce patient précise n'être présente que très ponctuellement au domicile de ses parents, le courrier qui lui est attribué est particulièrement imprécis quant à la période des actes qui sont décrits.

Les observations quant aux horaires d'intervention formulées concernant l'épouse de ce patient trouvent également à s'appliquer le concernant.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [TP] [WJ]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour la période du 08/06/2017 au 26/06/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 173,85 euros.

M. [WE] [KI] procède par affirmation pour soutenir que l'injection prescrite devait respecter impérativement un délai de 12 heures entre deux injections ce qui implique forcément une injection en horaire de nuit.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de M. [PL] [NC]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 16/01/2017 et du 08/09/2017, alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

Elle en déduit l'existence d'un indu pour des deux dates d'un montant total de 18,30 euros.

M. [WE] [KI] considère qu'il s'agit d'un oubli du médecin et d'une facturation par habitude, ce qui est sans incidence sur la réalité de l'indu.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de M. [G] [B]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 26/01/2018 au 28/03/2018, alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

Elle en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 567,30 euros.

M. [WE] [KI] considère qu'il s'agit d'un oubli 'volontaire' du médecin alors que compte-tenu de sa situation géographique il était obligé de se rendre chez ce patient de nuit, sinon 'les soins aux autres patients auraient été impossible', ce qui ne saurait être un argument pour justifier une prescription d'acte en horaire de nuit.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [AJ] [I]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes des 12/03/2016, 15/03/2016, 02/05/2016 et 19/05/2016 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour ces dates d'un montant total de 36,60 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [JB] [KN]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 12/01/2017 au 19/01/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 43,92 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [AG] [F]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] une facturation de majorations de nuit pour l'acte du 8 novembre 2016 alors que la prescription médicale n'en faisait pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette date d'un montant total de 9,15 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [CG] [JG]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour la période du 10/11/2017 au 15/01/2018 alors que la prescription médicale en date du 8 novembre 2017 n'en faisait pas mention, précisant uniquement que l'injection devait avoir lieu ' matin et soir'.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 613,05 euros.

M. [WE] [KI] conteste cet indu au motif que la prescription médicale prévoyait un passage de nuit et produit une ordonnance en date du 9 novembre 2017 qui mentionne dans le cadre d'un protocole de perfusion à domicile deux injections par période de 24 heures, sans toutefois mentionner un délai impératif de 12 heures entre deux injections.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [SI] [UX]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] une facturation de nuit pour les actes du 10/12/2016, entre le 20/01/2017 et le 18/04/2017 et entre le 05/03/2017 et le 06/07/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour ces périodes d'un montant total de 1.958,10 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [J] [DN]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] une facturation de majorations de nuit pour l'acte du 19 mai 2016 alors que la prescription médicale n'en faisait pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette date d'un montant total de 5,49 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [HZ] [W]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 21/10/2016 au 20/04/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 1.665,30 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [K] [E]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 13/06/2018 au 12/07/2018 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 274,50 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de M. [L] [A]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 09/11/2016 au 08/02/2017 alors que la prescription médicale en date du 9 novembre 2016 établie par le Dr [M], faite pour 3 mois, n'en faisait pas mention, ne mentionnant le branchement de la nutrition entérale et son débranchement qu'une fois par jour.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 841,80 euros.

M. [WE] [KI] conteste cet indu et produit une ordonnance du Dr [M] en date du 4 novembre 2016 qui prescrit pour 6 mois des 'branchement et débranchement de la nutrition entérale à raison de 2 à 3 passages par jour' et une 'surveillance de la nutrition entérale jours et nuits', ainsi qu'une attestation du patient qui indique que M. [WE] [KI] venait à son domicile le matin tôt, vers 6h et le soir entre 19h et 20h.

Il s'en déduit que la dernière prescription médicale utile ne prescrivant qu'un passage quotidien, M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de M. [Z] [HO]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 05/05/2018 au 04/08/2018 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention. Elle en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 942,45 euros.

M. [WE] [KI] fait valoir qu'il s'agit d'un oubli du médecin, alors que toutes les autres prescriptions concernant ce patient atteint de la maladie de Charcot, antérieures ou postérieures à la prescription litigieuse, prévoyait une intervention avant 8h.

De fait, la prescription ne prévoit pas cette intervention de nuit, et force est de constater que M. [WE] [KI] a procédé à cette facturation des majorations, sans toutefois faire procéder à la rectification de la prescription si erreur il y avait.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche également à M. [WE] [KI] d'avoir facturé pour ce patient, chaque jour pour la période du 16/09/2016 au 28/06/2016 ' 1 AIS 6+ 1 AIS 3" par passage, alors que s'agissant de toilettes il ne pouvait facturer qu'en AIS 3.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [T] [HO], épouse de M. [Z] [HO] a été entendue par l'agent assermenté le 28 juin 2017 en présence de son mari et a précisé que les infirmiers intervenaient pour son mari à raison de 4 passages par jour, et procèdent à deux toilettes le matin, une douche au premier passage entre 7h et 8h, le soin durant une vingtaine de minutes, et au gant de toilette au second vers 9h-9h15, pour une durée de 10 minutes maximum.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu à ce titre et pour cette période d'un montant total de 3.418,50 euros.

M. [WE] [KI] explique que sa cotation en AIS 6 comprend ses deux passages du matin, ce qui résulte de ses seules affirmations et n'explique pas le cumul avec l'AIS 3.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [T] [FF] [HO]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes des 14/09/2016, 15/02/2017, 20/02/2018, 23/05/2018 et 14/08/2018,alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour ces dates d'un montant total de 45,75 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [YY] [O]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes des 22/09/2016, 13/10/2016 et 24/10/2016 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour ces dates d'un montant total de 27,45 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [S] [PW]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 06/09/2016 au 31/05/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 4.721,40 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de Mme [DT] [US]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes des 21/09/2016, 21/03/2017 et 25/08/2017 alors que les prescriptions médicales n'en faisaient pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 27,45 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant cette patiente.

* s'agissant de M. [GM] [TK]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations de majorations de nuit pour les actes du 26/01/2018 au 29/01/2018 alors que la prescription médicale n'en faisait pas mention.

La Caisse Primaire d'assurance maladie en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 21,96 euros.

M. [WE] [KI] ne formule aucune observation concernant cette facturation litigieuse.

Il s'en déduit que M. [WE] [KI] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant ce patient.

* s'agissant de Mme [P] [AS]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [WE] [KI] des facturations actes de gestion et de distribution de traitement sur la période du 18/01/2017 au 20/06/2017 alors que les prescriptions médicales télétransmises par M. [WE] [KI] ne mentionnent pas que cette patiente présente des troubles cognitifs et/ou psychiatriques. Elle lui reproche également la facturation de 2 AIS 3 par jour alors que seul celui du matin est justifié pour la toilette, ainsi que de majorations de nuit non fondées.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [P] [AS] a été entendue par l'agent assermenté le 14 juin 2017, elle décrit dans le détail les soins dispensés le matin et le soir, précisant que le matin, M. [WE] [KI] passe vers 10h20 mais ' qu'il allait passer vers 8h20 car il va faire chaud', et le soir entre 17h30 et 18h30. Elle précise que le soir l'infirmier 'vient me donner mes gouttes pour dormir. Il n'y a pas d'autres soins'

La Caisse Primaire d'assurance maladie produit la copie des prescriptions couvrant la période litigieuse, établies par le médecin traitant de cette patiente et en déduit l'existence d'un indu pour cette période d'un montant total de 4.014,25 euros, et de 1.311,75 euros concernant les AIS 3 du soir.

M. [WE] [KI] conteste cet indu au motif que Mme [AS] présentait des troubles cognitifs et produit en ce sens :

- un courrier manuscrit en date du 21 décembre 2019, attribué à M. [U] [OO] qui se présente comme le frère de Mme [AS] et décrit les difficultés de cette dernière sans précision de date, décrivant les