2EME PROTECTION SOCIALE, 4 novembre 2024 — 23/00487

ARRET

N°

[SD]

C/

CPAM DE L'ARTOIS

-

Copies certifiées conformes adressées à :

-Mme [SD]

-CPAM DE L'ARTOIS

-Me CHOLEY

Copie exécutoire adressée à :

-Me CHOLEY

-CPAM DE L'ARTOIS

Le 04 Novembre 2024

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 04 NOVEMBRE 2024

*************************************************************

N° RG 23/00487 - N° Portalis DBV4-V-B7H-IVFB - N° registre 1ère instance : 21/00512

JUGEMENT DU POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 15 DÉCEMBRE 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [G] [SD]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Non comparante

Représentée par Me Nicolas CHOLEY de la SCP VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS Substitué par Me Jonathan PORCHER, avocat au barreau d'AMIENS

ET :

INTIMEE

CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M. [MK] [SU], dûment mandaté

DEBATS :

A l'audience publique du 05 Septembre 2024 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Novembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

Mme Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 Novembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Charlotte RODRIGUES, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [SD], infirmière libérale à [Localité 4], a fait l'objet d'un contrôle de facturation portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019 à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois lui a notifié un indu de 71 953,29 euros en raison de facturations de soins non-conformes à la réglementation et portant sur des griefs qualifiés de fraude.

Après rejet par la commission de recours amiable de sa contestation de l'indu, Mme [SD] a saisi le tribunal judiciaire d'Arras, pôle social, qui par jugement prononcé le 15 décembre 2012 a :

- ordonné la jonction des instances enregistrées au rôle sous les numéros 21/00512 et 21/00791,

- débouté Mme [SD] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle de son activité portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019,

- condamné Mme [SD] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 71 953,29 euros au titre de l'indu notifié le 14 janvier 2021, avec intérêts au taux légal à compter de la décision,

- annulé la pénalité notifiée le 21 juillet 2021 par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois lu réclamant la somme de 8 027,66 euros pour des faits qualifiés de faute et de 39 842,64 euros pour des faits qualifiés de fraude,

- débouté les parties de leurs demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- dit que chaque partie supportera la charge de ses dépens,

- écarté l'exécution provisoire de la décision.

Mme [SD] a par lettre recommandée du 23 janvier 2023 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont elle avait accusé réception le 17 décembre 2022.

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a pour sa part relevé appel de ce jugement en ce qu'il avait annulé les pénalités financières par courrier recommandé du 12 janvier 2023.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 14 avril 2024, date à laquelle il a été fait droit à leur demande de renvoi pour leur permettre d'échanger pièces et conclusions.

Aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 5 septembre 2024 auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, Mme [SD] demande à la cour de :

In limine litis,

- juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s'estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [AD] [BO] et l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [EX],

En conséquence,

- transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [EX],

- surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif,

Après examen de la question,

- juger que la notification d'indu et la pénalité financière a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,

- juger qu'elles sont insuffisamment motivées,

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,

- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

- juger que l'action en recouvrement de l'indu de la CPAM de l'Artois est partiellement prescrite pour tous les paiements antérieurs au 8 mars 2018,

En conséquence,

- infirmer et réformer le jugement de première instance en ce qu'il l'a déboutée de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle d'activité, de sa demande d'annulation de la notification de payer et de ses demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamnée au paiement de la somme de 71 953,29 euros au titre de l'indu ainsi qu'aux entiers dépens,

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification d'indu en date du 14 janvier 2021 par laquelle la CPAM réclame à Mme [SD] la répétition de la somme de 71 953,29 euros au titre d'indus,

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 6 avril 2021,

- rejeter comme irrecevable, car prescrite, la demande reconventionnelle en paiement de l'indu de la CPAM de l'Artois en ce qu'elle porte sur des paiements antérieurs au 8 mars 2018,

- confirmer le jugement de première instance en ce qu'il a annulé la décision du 23 juillet 2021 par laquelle le directeur de la CPAM de l'Artois lui a notifié une pénalité financière de 8 027,66 euros au titre de la faute et de 39 842,64 euros au titre de la fraude,

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l'Artois,

- rejeter l'appel de la CPAM de l'Artois,

- condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, aux termes de ses écritures transmises au greffe le 11 avril 2024, oralement développées à l'audience, demande à la cour de :

- rejeter les griefs de l'infirmière,

- confirmer l'indu du 14 janvier 2021 d'un montant de 71 953,29 euros,

- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 2 avril 2021 confirmant l'indu,

- confirmer le jugement en ce qu'il a confirmé l'indu,

- porter les intérêts légaux non pas seulement à la date de notification du jugement, mais à compter de la notification de l'indu du 14 janvier 2021 en application de l'article 1352-7 du code civil,

- réformer en ce sens le jugement déféré en ce qu'il a limité les intérêts légaux à compter de sa date de notification,

- réformer le jugement déféré en ce qu'il n'a pas prononcé de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner l'infirmière à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la jonction des procédures

Il y a lieu d'ordonner la jonction des deux appels, car si les parties n'ont pas formées de demande en ce sens, elles ont l'une et l'autre conclu par un seul écrit dans les deux dossiers.

Sur la question préjudicielle

L'article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction. Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle ».

Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

Mme [SD] fonde sa question préjudicielle sur l'illégalité de l'agrément de Mme [EX], agent de la CPAM, délivré le 1er février 2018, au motif de l'incompétence de son signataire, M. [A], directeur de l'organisation, de l'optimisation et du marketing, sans rapport avec la délivrance des agréments des agents de contrôle, puis directeur des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposait pas d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l'examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu'est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.

Elle sollicite la réformation du jugement qui a rejeté cette demande.

Aux termes de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L'arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».

L'arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que «  le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l'agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation

provisoire ».

Selon l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l'établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.

Un agent d'un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu'elles mentionnent, sans avoir à justifier d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l'organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l'agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d'un agrément en vigueur.

En outre, si l'arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d'une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [A], qui a occupé successivement deux postes de direction et ainsi démontre la régularité de l'agrément.

La caisse primaire d'assurance maladie produit la copie de la carte d'identité professionnelle de Mme [EX] laquelle précise qu'elle a été agréée comme agent de contrôle assermenté près la caisse de l'Artois par le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, M. [TK] [BC].

La caisse justifie également de ce que Mme [EX] a prêté serment devant le tribunal d'instance d'Arras le 9 septembre 2016.

Le moyen tenant à l'illégalité de l'agrément ne présente pas un caractère sérieux.

La question préjudicielle relative à l'agrément de Mme [EX] soulevée par Mme [SD] sera donc rejetée.

Sur la régularité de la procédure préalable à la notification de l'indu

Sur le moyen tenant à la violation du contradictoire et des droits de la défense au motif de la méconnaissance de la charte de contrôle des professionnels de santé par l'assurance maladies

Mme [SD] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l'entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle, d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :

- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,

- ou en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

- la période sur laquelle a porté le contrôle,

- les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

- les suites envisagées au contrôle.

À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Ce moyen ne saurait prospérer dès lors que la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la CNAM en date du 10 avril 2012 précise qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle est ainsi dépourvue de valeur normative et ne saurait fonder l'annulation de la procédure (2ème Civ. 16 mars 2023 pourvoi n°21-11.470).

Le jugement mérite donc confirmation en ce qu'il a écarté ce moyen.

Sur le moyen tenant au fait que les agents de contrôle ne seraient pas assermentés conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

Mme [SD] conclut à la nullité de la procédure de contrôle au motif que les agents ayant effectué le contrôle de son activité, soit Mme [XY], Mme [H] et Mme [EX], n'étaient pas assermentés ni agrées.

La caisse primaire d'assurance maladie oppose que seule Mme [EX] a procédé au contrôle, Mmes [H] et [XY] étant des agents administratifs qui n'effectuent aucune enquête de terrain, et qui n'ont pas en conséquence l'obligation d'être assermentées et agréées.

Mme [EX] répond à ces deux conditions.

L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.

Il résulte de la lecture des actes de la procédure de contrôle que seule Mme [EX] a effectué des auditions de patients.

Dès lors que l'appelante ne justifie pas de ce que Mme [H] et Mme [XY] ont accompli des actes mettant en 'uvre des prérogatives de puissance publique, la procédure n'encourt aucune nullité du fait de l'absence de justification de l'assermentation et de l'agrément de ces deux agents de la caisse primaire.

Il sera rappelé comme précédemment démontré que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois justifie de ce que Mme [EX] était agrée et assermentée à la date du contrôle.

Il convient dès lors de rejeter le moyen.

Sur la violation invoquée des dispositions de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale

Mme [SD] soutient que les agents de contrôle ont fait usage de leur droit de communication, sans respecter les dispositions légales applicables puisqu'elles ne l'ont pas avisée de ce qu'elles réalisaient des auditions de patients et qu'elles ne lui ont pas communiqué les procès-verbaux d'audition.

En vertu des dispositions de l'article L.114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12du code du travail (1) ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues peuvent faire l'objet d'une interconnexion avec les données des organismes mentionnés à l'article L. 213-1 au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Les modalités de l'interconnexion sont définies par décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés... »

Selon l'article L. 114-20, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L.83 A, L.84, L.84 A, L.91, L.95 et L.96B à L. 96 F.

Enfin, selon l'article L.114-21, l'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.

Les dispositions de ce texte ne sont par conséquent pas applicables aux auditions des assurés bénéficiaires des soins , et aux droits desquels le professionnel de santé est subrogé, ou de leurs proches susceptibles d'avoir connaissance des conditions de déroulement de ceux-ci.

Leur audition ne saurait être assimilée à l'exercice d'un droit de communication.

Le moyen est par conséquent rejeté.

Sur le moyen tenant à la nullité des auditions des patients bénéficiaires des soins

Mme [SD] soutient que les auditions réalisées par Mme [EX] sont nulles au motif que dans certains cas, a été entendu non pas le patient, mais l'un de ses proches.

Toutefois, l'agent assermenté est fondé à procéder aux auditions qui lui paraissent utiles, à charge pour le juge d'apprécier leur pertinence.

Dès lors, leur nullité ne saurait être encourue pour ce motif.

De même, Mme [SD] soutient que des procès-verbaux retiennent une durée de soins inférieure à 30 minutes, alors que la personne indique bien que leur durée est de 30 minutes, que d'autres ne sont ni précis ni circonstanciés.

À supposer le grief établi, il ne saurait entraîner la nullité des procès-verbaux, mais il appartiendrait à la juridiction d'apprécier leur valeur au regard des autres éléments du contrôle.

Selon l'appelante, les témoignages recueillis longtemps après la fin de la période de contrôle, parfois 6 mois après et alors que les soins avaient parfois duré plusieurs années, ce qui ôte aux procès-verbaux toute valeur probante.

Là encore, il sera rappelé qu'il appartient au juge d'apprécier la portée des procès-verbaux produits.

Enfin et contrairement à ce que soutient l'appelante, à supposer que des procès-verbaux soient dépourvus de pertinence, ils ne pourraient qu'être jugés comme non probants, mais ne pourraient pas entraîner la nullité de la procédure de contrôle.

Enfin, et contrairement à ce que soutient Mme [SD], les procès-verbaux informaient clairement les personnes entendues de l'objet de leur audition, et de ce que celle-ci ferait l'objet d'un compte-rendu lors du rapport de contrôle et qu'elle pourrait enfin être produite en justice.

Le grief est donc infondé et doit être écarté.

La valeur probante des témoignages recueillis sera examinée avec les contestations des indus concernés, étant précisé que dans ses conclusions, Mme [SD] critique les auditions faites pour les assurés [O] et [KB], qui n'ont pas donné lieu à une notification d'indu pour le régime général.

Sur la régularité de la notification de l'indu

Sur l'insuffisance alléguée de la motivation de l'indu

Mme [SD] fait grief à la notification de l'indu d'être stéréotypée et de ne pas comporter les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision.

Elle soutient ainsi que le motif de l'indu n'est pas indiqué, que la caisse primaire ne précise à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués, et la notification de l'indu ne comporte pas la date de versement de chacune des sommes litigieuses, la date de réalisation de l'acte n'est pas précisée, ni la date de la prescription, ou encore l'identité du prescripteur, le montant facturé, la date de facturation et le montant de l'indu.

En vertu de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 doit faire l'objet d'une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

La notification de l'indu faite par lettre recommandée du 14 janvier 2021 était accompagnée d'un tableau récapitulatif, mentionnant pour chaque somme réclamée, l'identité de l'assuré concerné, son identification par matricule, sa date de naissance, l'identifiant chiffré du prescripteur, la date de l'exécution de l'acte, l'identifiant du professionnel ayant réalisé l'acte, la date des soins, la quantité, la codification des actes, le coefficient, la majoration, le montant réglé, le montant de l'indu, la nature de l'anomalie constatée par rapport à la NGAP, le numéro de facture, la date du mandatement notamment.

A ce tableau détaillé indu par indu était joint un tableau récapitulatif, indiquant les numéros de dossier, le nom des patients concernés, et détaillant chaque nature d'anomalies, soit les prescriptions utilisées au-delà de leur validité, les actes inclus dans l'AMI 9, les actes non prescrits, les actes non remboursables, les cotations erronées, les déplacements non remboursables, les majorations de nuit non remboursables, le non-respect de l'article 118, et qui isole en fin de tableau les fraudes, soit les prescriptions frauduleuses, les majorations de nuit non réalisées, les actes non réalisés, les actes déjà facturés par un associé et détaillant le montant des indus par assuré.

Dès lors, et contrairement à ce qu'elle soutient, Mme [SD] a été dûment informée des faits qui lui étaient reprochées, et elle a été mise en mesure de discuter la réclamation.

Le jugement qui a dit régulière la notification de l'indu doit être confirmé.

Sur le moyen tenant à la prescription de la demande d'indu

Dans ses développements relatifs à la pénalité financière, Mme [SD] soutient que la demande d'indu est prescrite dans la mesure où la prescription triennale s'oppose à la répétition des sommes versées plus de trois années avant la notification de payer.

Elle soutient que la notification de payer lui ayant été envoyée par courrier daté du 14 janvier 2021, nécessairement reçu postérieurement, et en l'absence de preuve de la réception, il y a lieu de considérer qu'elle a eu connaissance de l'indu le jour de la saisine de la commission de recours amiable, soit le 8 mars 2021 de telle sorte que tous les paiements antérieurs au 8 mars 2021 sont prescrits.

Enfin, elle soutient qu'à supposer que la prescription quinquennale soit applicable aux faits qualifiés de fraude, les autres indus sont prescrits.

La caisse primaire d'assurance maladie justifie de ce que contrairement à ce qu'elle soutient, Mme [SD] a accusé réception de la notification de payer le 14 janvier 2021.

La point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l'objet d'un indu et l'action se prescrit par trois ans conformément aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, en matière de fraude, le point de départ de la prescription est la date à laquelle la caisse primaire d'assurance maladie a eu connaissance de la fraude

En cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d'un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l'indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l'action. (Ass.Plén 17 mai 2023 pourvoi n°20-20.559).

Le contrôle a porté sur les actes réalisés sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, et les paiements de ceux compris entre le 16 janvier 2018 et le 14 mars 2018.

Dès lors, aucune des réclamations de la caisse n'est prescrite.

Le moyen est rejeté.

Sur le bien-fondé des indus

Dans ses développements relatifs à la pénalité, Mme [SD] conteste les indus.

1° Dossier [P] [DP]

L'indu a été notifié pour un montant total de 515,15 euros au titre de l'usage de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] produit par ailleurs une attestation de [C] [P], qui indique être la fille de l'assurée, et qui affirme que les soins ont été réalisés et qu'à leur demande, là où les perfusions devaient être faites deux fois par jour, elle a demandé qu'une seule soit faite, d'où le fait que la durée des soins ait excédé la durée prescrite.

Le docteur [WF] a établi une attestation affirmant que des soins quotidiens ont été prodigués pendant 12 jours à la place de la prescription qui prévoyait deux perfusions par jour pendant 6 jours à la demande de la famille.

Seuls peuvent être remboursés par l'assurance maladie les soins justifiés par une prescription quantitative et qualitative.

En aucun cas, serait-ce à la demande de la famille, la professionnelle de santé peut modifier le traitement prescrit par le médecin, ce qui ne saurait justifier l'usage de prescriptions au-delà de leur durée.

Dès lors l'indu est justifié.

2°) Dossier [U] [I]

L'indu notifié pour un montant total de 132,93 euros porte sur l'utilisation de prescriptions au-delà de la date de validité (427 euros), la facturation d'acte non remboursable (56 euros), la facturation d'une majoration de nuit non remboursable (9,15 euros) et l'utilisation de prescriptions falsifiées (68,33 euros)

Mme [SD] produit une attestation du médecin traitant indiquant avoir prescrit des soins infirmiers pour Mme [I], ce qui n'est pas contesté ainsi qu'une seconde attestation datée du 25 février 2021 affirmant la nécessité de soins infirmiers, ce qui n'est pas davantage contesté.

Suivant les dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur, « l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. (...) ».

Dès lors que Mme [SD] a utilisé des prescriptions au-delà de leur date de validité, et par application du texte précité, l'indu est justifié.

La production en cause d'appel de duplicatas d'ordonnance qui n'ont pas été transmises à la caisse primaire d'assurance maladie au soutien de la demande de paiement des soins ne remet pas en cause l'indu.

Aucune des pièces produites ne remet en cause les constats effectués par l'agent assermenté au titre des différents griefs, Mme [SD] n'apportant aucune explication quant à l'usage de prescriptions dont la date a été falsifiée.

Les indus sont par conséquent justifiés.

3°) Dossier [HS] [Y]

L'indu notifié pour un montant total de 3 315,50 euros est fondé sur l'utilisation d'une prescription au-delà de sa date de validité.

Le contrôle de facturation a en effet montré que Mme [SD] avait facturé des soins du 28 août 2018 au 18 août 2019 sur la base d'une prescription du 2 janvier 2018 qui était valable du 2 janvier 2018 au 2 juillet 2018.

Mme [SD] indique dans ses écritures que la patiente, insulinodépendante nécessite la réalisation de dextro et l'injection d'insuline trois fois par jour, et qu'elle produit les prescriptions.

Pour justifier de ce qu'elle disposait en réalité des prescriptions nécessaires, Mme [SD] produit un duplicata des prescriptions des 2 janvier 2018, 16 mai 2018 et 29 novembre 2018.

Un professionnel ne peut facturer des actes que sur la base d'une prescription valide, ce qui n'est pas le cas en l'espèce, Mme [SD] n'apportant au demeurant aucune explication sur le fait qu'elle ait justifié sa facturation par une prescription obsolète, alors qu'elle soutient désormais que des prescriptions valables étaient en sa possession.

4°) Dossier [KS] [Z]

L'indu a été notifié pour un montant total de 4 675,39 euros au titre de cotations erronées (222,90 euros), un déplacement non remboursable (2,50 euros), des majorations de nuit non remboursables (404,05 euros), une majoration d'acte unique (1,35 euro), le non-respect de l'article 11B (2,37 euros) et des prescriptions frauduleuses (4 042,22 euros).

Mme [SD] produit deux ordonnances bizone mais qui ne comportent aucune indication quant à l'identité du prescripteur, et qui sont rédigées sous une forme inhabituelle puisque débutant par « je soussigné certifie que l'état de santé de Mme [Z] [KS] née le 22 janvier 38 nécessite (mots illisibles et prescription illisible).

La première est établie pour la période du 4 février 2018 au 14 août 2019, la seconde est illisible.

Elle produit également un écrit établi au nom de M. [LZ], pharmacien à [Localité 4] attestant de la nécessité de contrôler la glycémie d'un patient dès son lever et avant son petit déjeuner, une note manuscrite non signée, indiquant que Mme [Z] se lève tôt ce qui nécessite un passage vers 6 heures tous les matins.

Ces pièces n'ont aucun caractère probant le nom du prescripteur n'étant pas indiqué, et par ailleurs, l'avis du pharmacien, étant observé que l'écrit est dactylographié et n'est accompagné d'aucun justificatif d'identité, ne saurait se substituer à la nécessité d'une prescription.

L'écrit précisantque la patiente se lève tôt est dépourvu de toute pertinence, alors que l'identité du rédacteur n'est pas indiquée.

Par ailleurs, ces éléments ne permettent pas de justifier les cotations erronées, le déplacement non remboursable ni même les majorations de nuit non remboursables, et pas davantage les prescriptions falsifiées.

L'indu est par conséquent justifié.

5°) Dossier [D] [B]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu d'un montant total de 4 494,55 euros au titre de prescriptions frauduleuses (4 129,65 euros) et pour des majorations de nuit non réalisées (364,90 euros).

Mme [SD] produit deux écrits établis sur papier à entête du docteur [R] [WW], toutes les deux datées du 16 novembre 2022, la première indiquant « je soussignée certifie que M. [B] [D] présente un état psychologique pathologique » et le second « je soussigné certifie que M. [B] [D] présente une psychose chronique sévère ».

Dans un troisième écrit daté du même jour, le même médecin atteste avoir prescrit des soins à M. [B].

Enfin, sont produits trois duplicatas d'ordonnances bizone datées du 20 décembre 2017 prescrivant des soins pour 6 mois, du 23 avril 2018 prescrivant des soins pour 6 mois, et du 30 juillet 2018 prescrivant également des soins pour 6 mois.

La caisse primaire reproche à la professionnelle de santé d'avoir falsifié des ordonnances et prescrit des soins sur la base de ces falsifications.

L'examen des pièces de la caisse primaire fait clairement apparaître cette falsification, et par conséquent, la production a posteriori de duplicatas d'ordonnances qui n'ont pas été transmises à la caisse au moment de la facturation des actes ne permet de remettre en cause l'indu.

6°) Dossier [II] [M].

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu d'un montant de 2 355,05 euros au titre de l'utilisation de prescriptions au-delà de leur validité et de la facturation de majorations de nuit non prescrites.

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] a utilisé :

- une prescription valable du 17 août 2017 au 17 novembre 2017 jusqu'au 18 février 2018,

- une prescription valable du 9 janvier 2018 au 9 avril 2019 jusqu'au 3 juin 2019,

- une prescription valable du 4 mai 2018 au 4 août 2019 jusqu'au 17 août 2019

La lecture des ordonnances produites au soutien des facturations montre qu'aucune majoration de nuit n'était prescrite, et qu'elles ont bien été utilisées au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] produit des duplicatas de prescription établies par le docteur [WW], mais dès lors qu'elles n'ont pas été fournies avec la facturation, l'indu est justifié.

7°) Dossier [T] [F]

L'indu a été notifié pour un montant de 4 382,56 euros pour utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] a facturé des soins du 1er juin 2017 au 1er janvier 2019 sur la base d'une prescription valable du 1er juin 2017 au 1er janvier 2018.

En cause d'appel, elle produit une attestation du docteur [IZ] datée du 25 février 2021 décrivant la pathologie de l'assurée, une autre attestation du 15 novembre 2022 par laquelle ce médecin atteste avoir prescrit des soins infirmiers à Mme [F], un écrit établi au nom de M. [LZ], pharmacien, daté du 10 février 2021 affirmant la nécessité du contrôle par un infirmier de la glycémie d'un patient dès son lever.

Il y a lieu de relever que la caisse n'a jamais contesté la nécessité des soins prodigués à l'assurée, mais a remis en cause des facturations indues.

Par ailleurs, l'écrit dactylographié au nom de M. [LZ], non accompagné de la moindre pièce d'identité n'a pas de lien avec les griefs de la caisse, soit l'utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Enfin, Mme [SD] produit des duplicatas d'ordonnance établies par le docteur [IZ] visant à démontrer que les soins contestés avaient bien été prescrits.

- la première prescription est surchargée en ce qui concerne le nom de l'assurée et est datée du 18 mars 2018

- la seconde prescription est également surchargée en ce qui concerne le nom de l'assurée et est datée du 16 mai 2018

- la troisième prescription est datée du 2 octobre 2018

- la quatrième est datée du 29 novembre 2018

Ces pièces ne permettent pas de remettre en cause l'indu notifié, dès lors que d'une part, les ordonnances originales n'ont pas été jointes aux facturations ayant donné lieu aux paiements de la caisse et que par ailleurs, elles ne couvrent pas la totalité de la période contestée.

Les indus ont été notifiés sur la seule base des facturations transmises par la professionnelle de santé, compte tenu de leur nature, et l'audition effectuée par l'agent assermenté n'a pas permis de détecter d'anomalies ou de fraude, pour les soins factures à la CPAM.

Mme [SD] critique donc vainement l'audition réalisée.

8°) Dossier [TF] [N]

L'indu a été notifié pour un montant total de 3113,25 euros dont 3000,45 euros pour usage de prescriptions falsifiées et 112,80 euros au titre de l'usage d'une prescription au-delà de sa date de validité.

Mme [SD] produit une attestation portant le cachet du docteur [DE] affirmant avoir prescrit des soins à l'assurée pour la période du 24 novembre 2017 au 31 janvier 2018, mais en bas, à gauche de ce document, est noté « prescription Dr [IZ] » et l'écriture est différente de celle figurant sur deux duplicatas établis le 15 février 2021 au nom du docteur [DE].

Est également produite une attestation du docteur [IZ] dactylographiée, par laquelle ce médecin atteste avoir prescrit des soins à Mme [N].

Enfin, Mme [SD] produit des duplicatas d'ordonnances établies par le docteur [IZ] datées des 26 avril 2018, 29 novembre 2018, 24 août 2018, et 31 janvier 2018.

Toutefois, la caisse a remis en cause la facturation de Mme [SD] au motif qu'elle a utilisé une prescription valable du 28 juillet 2017 au 28 octobre 2017 jusqu'au 2 décembre 2017.

Les duplicatas d'ordonnance rédigées par le docteur [DE] ne remettent pas en cause l'indu, car à supposer que les prescriptions originales aient été établies préalablement à l'exécution des soins, elles n'ont pas été produites à la caisse primaire au soutien de la facturation.

Il en est de même pour les autres facturations au-delà des dates initiales, dès lors que seules les prescriptions initiales ont été jointes aux facturations.

Par ailleurs, la caisse primaire reproche à Mme [SD] d'avoir falsifié une ordonnance initialement datée du 6 avril 2018.

Mme [SD] ayant produit un document falsifié au soutien de sa facturation, l'indu est justifié, nonobstant les productions de duplicatas de prescriptions en cause d'appel.

9°) Dossier [LU] [V]

L'indu a été notifié pour un montant total de 3 829,46 euros, dont 373 euros au titre de l'utilisation d'une prescription au-delà de sa durée de validité, 3,16 euros au titre d'une cotation erronée et 3 453 ,30 euros pour usage de prescriptions frauduleuses.

Mme [SD] produit des duplicatas d'ordonnances bizone, établis par le docteur [IZ] datés des12 juillet 2018, 25 avril 2018 et 19 octobre 2018 ainsi qu'une attestation du 15 novembre 2022 par laquelle le médecin dit avoir prescrit des soins infirmiers à ce patient.

La caisse primaire n'a jamais remis en cause la réalisation de soins mais la facturation non conforme de ceux-ci.

Dès lors que Mme [SD] a au soutien de ses demandes de paiements d'actes infirmiers prodigués à M. [V] fourni des prescriptions qui n'étaient plus valables, les indus notifiés sont fondés, la production a posteriori de duplicatas d'ordonnances qui n'ont jamais été transmises à la caisse primaire ne pouvant fonder les paiements obtenus.

10°) Dossier [JK] [YO]

L'indu a été notifié pour un montant total de 4 677,98 euros, dont 1 726,80 euros au titre de l'utilisation d'une prescription au-delà de sa date de validité et 2 951,18 euros au titre de prescriptions frauduleuses.

Mme [SD] produit une attestation du docteur [IZ] datée du 15 novembre 2022 par laquelle le médecin affirme avoir prescrit des soins à M. [YO], ce que ne conteste pas la caisse primaire, ainsi que quatre duplicatas d'ordonnances, dont deux surchargées au niveau du mois de leur établissement. Il y a lieu de relever que celle de janvier 2018 porte la date du 28 ou 21 janvier 2018, la surcharge ne permettant pas d'acquérir une certitude quant à la date d'établissement, or, tant le 21 que le 28 janvier 2018 sont des dimanches.

Comme précédemment indiqué, la production a posteriori de duplicatas de prescriptions destinées à régulariser la situation ne permet pas d'annuler l'indu dès lors que le professionnel de santé a obtenu paiement de soins sur la base d'ordonnances périmées.

Enfin, les pièces produites ne peuvent en aucune manière justifier l'utilisation d'une prescription falsifiée ayant permis le règlement indu de soins.

Mme [SD] avait en effet produit une ordonnance dont la date initiale (le 2 janvier 2017) avait été effacée et qui a été utilisée par elle du 26 juillet 2018 au 18 août 2019.

Dès lors, l'indu notifié est justifié dans sa totalité.

Dans ses écritures Mme [SD] soutient que M. [YO] avait décrit des soins d'une durée de 30 minutes, mais que pour autant l'indu avait été retenu.

Aucun indu fondé sur une durée d'acte n'ayant été retenu, l'argument est dénué de pertinence.

11°) [VO] [TW]

L'indu a été notifié pour un montant total de 3 089,48 euros, dont 535,50 euros au titre de l'usage d'une prescription utilisée au-delà de sa période de validité, 1 071,60 euros au titre de cotations erronées, et 1 482,38 euros au titre de prescription frauduleuse.

Mme [SD] produit deux duplicatas d'ordonnances établis par le docteur [IZ] datés des 9 avril 2018 et 9 novembre 2018 prescrivant pour la première des soins pour 7 mois, cette durée ayant été surchargée, puisque le chiffre 7 est apposé sur un 6, et pour 6 mois pour la seconde.

Il n'en demeure pas moins que ces duplicatas ne sauraient invalider l'indu notifié dès lors que les prescriptions produites par Mme [SD] pour fonder ses facturations étaient des ordonnances dont la durée de validité avait expiré.

Par ailleurs, ces pièces ne peuvent justifier l'utilisation d'une prescription falsifiée pour obtenir paiement de soins sur la période du 10 décembre 2018 au 30 juin 2019.

Enfin, la caisse primaire a remis en cause des facturations erronées et la facturation d'un acte qui n'avait pas été effectué.

Mme [SD] se prévaut d'une attestation de Mme [TW] qui affirme ne pas avoir rencontré un agent de la caisse primaire, ce qui est démenti par le procès-verbal établi par l'agent assermenté.

Mme [SD] soutient encore que la patiente aurait été interrogée de manière trompeuse, ce qui aurait conduit l'assurée à fournir une réponse erronée.

Il est pour le moins surprenant de, à la fois, produire une pièce visant à démontrer que l'agent assermentée ne se serait jamais présenté au domicile de la patiente tout en lui reprochant de l'avoir interrogée de manière orientée.

Par ailleurs, et contrairement à ce qu'affirme Mme [SD], il est clairement ressorti de l'entretien que les soins prodigués ne correspondaient pas à la facturation.

L'indu est par conséquent justifié dans sa totalité.

12°) Dossier [W] [CF]

L'indu a été notifié pour un montant total de 3 663,16 euros dont 30,68 euros pour une prescription utilisée au-delà de sa date de validité, 3 220,80 euros au titre d'une prescription frauduleuse et 411,68 euros pour un acte non réalisé.

Il est résulté du contrôle que Mme [SD] avait utilisé une ordonnance valable du 30 mai 2018 au 30 août 2018 jusqu'au 3 septembre 2018.

Mme [SD] produit deux duplicatas d'ordonnance au nom du docteur [RM], datées des 16 avril 2018 et 30 mai 2018, cette seconde ordonnance dactylographiée mentionnant qu'elle était délivrée pour 3 mois, et ajouté à la main, renouvelable une fois.

L'ajout manuscrit d'une possibilité de renouvellement, juste au-dessus de la mention « duplicata certifié établi le 10 février 2021 » est contradictoire avec le fait que le document est dactylographié mais en tout état de cause, la professionnelle de santé ayant produit au soutien de sa facturation une ordonnance périmée, l'indu est justifié.

Les pièces produites n'apportent aucun élément concernant le fait que le contrôle a montré que Mme [SD] a obtenu paiement de soins en produisant une prescription falsifiée, par effacement de la date initiale du 30 juin 2018 et utilisée du 4 septembre 2018 au 18 août 2019.

Enfin, l'indu concerne des actes non réalisés pour l'AIS, l'agent assermenté a entendu le conjoint de l'assuré, lequel a indiqué que les soins duraient moins de 30 minutes, soit 20 minutes.

Contrairement à ce que soutient Mme [SD], il ne résulte pas du procès-verbal que le témoin n'était pas présent lors des soins.

13°) Dossier [L] [CF]

L'indu a été notifié pour un montant total de 1 359,18 euros pour usage de prescriptions au-delà de leur date de validité (104,18 euros), pour la facturation d'un déplacement non remboursable, et enfin pour usage de prescription frauduleuse (1 250 euros)

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] avait facturé des soins du 4 janvier au 12 janvier 2018 sur la base d'une prescription valable du 28 décembre 2017 au 2 janvier 2018, puis du 31 janvier 2018 au 3 juin 2018 sur la base d'une prescription valable du 31 janvier 2018 au 31 avril 2018.

Mme [SD] produit le duplicata d'une ordonnance datée du 16 avril 2018 prescrivant des soins pendant 3 mois à compter du 30 avril 2018 et une prescription datée du 30 mai 2018, dactylographiée et complétée à la main pour ajouter « renouvelable (mot illisible) fois » suivi de la signature et de la mention suivante « duplicata rectifié le 10 février 2021 ».

Or, la lecture comparée du « duplicata » fourni par la professionnelle de santé et la prescription transmise à la caisse primaire montre que ne figurait pas la mention « renouvelable une fois ».

Outre le fait que ces deux prescriptions ne couvrent pas toute la période de l'indu et notamment du 2 au 31 janvier 2018, la production a posteriori de duplicatas de prescriptions ne saurait invalider l'indu.

En effet, il appartient à un professionnel de santé de justifier sa facturation par la remise d'une prescription quantitative et qualitative.

En fournissant des prescriptions périmées, Mme [SD] a indûment obtenu paiement des soins prodigués.

Mme [SD] n'apporte aucune explication au titre du déplacement non remboursable et quant à l'usage d'une prescription frauduleuse, alors que le contrôle a montré qu'elle a obtenu paiement de soins sur la période du 4 septembre 2018 au 18 août 2019, soit près d'un an, sur la base d'une ordonnance dont la date initiale avait été effacée.

L'indu est ainsi justifié dans sa totalité.

14°) Dossier [HG] [UM]

L'indu a été notifié pour un montant total de 1 259,43 euros dont 301,53 euros au titre d'une prescription utilisée au-delà de sa durée de validité, 390,60 euros au titre de la facturation d'un acte non remboursable, 567,30 euros au titre d'une majoration de nuit non remboursable.

Mme [SD] indique dans ses écritures qu'il s'agit d'un patient atteint d'un cancer généralisé nécessitant des soins d'ulcère deux fois par jour, avec pose de bas de contention, ce qui implique de le visiter tôt le matin et tous et les jours.

Mme [SD] a utilisé une prescription valable du 26 août 2018 au 28 mai 2019 au-delà du 29 mai 2019, jusqu'au mois de septembre 2019.

Dès lors que la facturation a été faite sur la base d'une prescription périmée, l'indu est caractérisé.

En vertu des dispositions de l'article L.162-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la prise en charge pour le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral ('), est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions prévues au présent article.

En conséquence, dès lors qu'un acte ou une prestation n'est pas inscrit à la NGAP, l'infirmière ne peut établir de feuille de soins et doit en demander le paiement directement au patient, en application des articles L.162-17 et L.162-8 du code de la sécurité sociale.