Chambre 1-4, 21 novembre 2024 — 20/07096

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-4

ARRÊT AU FOND

DU 21 NOVEMBRE 2024

N° 2024/

Rôle N° RG 20/07096 - N° Portalis DBVB-V-B7E-BGC4I

[S] [G] [K]

C/

S.A. SOGECAP

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Me Elsa VALENZA

Me Marie-annette TATU-CUVELLIER

Décision déférée à la Cour :

Jugement du TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de Marseille en date du 29 Juin 2020 enregistré( au répertoire général sous le n° 18/06883.

APPELANTE

Madame [S] [G] [K]

, demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Elsa VALENZA, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

INTIMEE

S.A. SOGECAP

, demeurant [Adresse 7]:france

représentée par Me Marie-annette TATU-CUVELLIER, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L'affaire a été débattue le 17 Septembre 2024 en audience publique devant la cour composée de :

Madame Inès BONAFOS, Présidente

Mme Véronique MÖLLER, Conseillère

M. Adrian CANDAU, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Mme Patricia CARTHIEUX.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 21 Novembre 2024.

ARRÊT

FAITS, PROCEDURES, PRETENTIONS DES PARTIES :

Madame [S] [G] épouse [K] a été considérée comme faisant l'objet d'une inaptitude absolue et définitive à tout emploi dans la fonction publique dans le courant de l'année 2010 et a obtenu un titre de pension d'invalidité en date du 16 mai 2010.

Elle a sollicité le bénéfice de la garantie du risque « Décès-Perte totale et irréversible d'Autonomie » du contrat d'assurance collective souscrit par la Société Générale auprès de la société Sogecap, en garantie du prêt immobilier accordée à la sci Aqua d'Illici dont elle est associée.

Par courrier du 21 octobre 2010, la société Sogecap a refusé la mise en 'uvre de sa garantie, son médecin conseil ayant estimé que l'état de santé de Madame [K] ne correspondait pas à la définition de la perte totale et irréversible d'autonomie du code des assurances (« invalidité rendant l'assuré définitivement incapable d'exercer une activité quelconque procurant gain ou profit et l'obligeant à recourir à l'assistance permanente d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie »).

Madame [K] a contesté cette position et a obtenu de son assureur la désignation du docteur [V] pour réaliser une expertise amiable.

Le docteur [V] a déposé son rapport d'examen médical le 04 février 2011 et conclut que les affections de Madame [K] ne justifient pas la mise en invalidité III catégorie avec assistance d'une tierce personne.

Par courrier du 15 février 2011, la société Sogecap a donc maintenu sa position selon laquelle l'état de santé ne correspond pas à la définition de la garantie invalidité absolue et définitive ou perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA), telle que définie par le contrat.

Madame [K] a néanmoins obtenu une nouvelle expertise amiable discutée contradictoirement entre un médecin de son choix, le médecin examinateur de l'assureur, en présence d'un tiers arbitre chargé de remettre ses conclusions. Madame [K] choisissait le docteur [H] [E] comme tiers arbitre.

En cours d'expertise amiable, après des difficultés ayant notamment conduit au retrait du docteur [V] et à des récusations, le docteur [E] sollicitait l'intervention du professeur [F], de l'hôpital [2] à [Localité 3] afin d'éviter toute nouvelle récusation. Cependant, le 28 septembre 2012, le professeur [F] présentait un rapport de carence, Madame [K] ne s'étant pas présentée aux rendez-vous fixés les 08 juillet et 28 septembre 2012 en raison d'une impossibilité à se déplacer (certificat médical du docteur [A]).

Le docteur [E] a donc achevé son rapport le 06 octobre 2012 et conclu que la preuve médicolégale d'une aide indispensable pour tous les actes de la vie courante n'est pas rapportée et que les conditions contractuelles d'attribution d'une pension pour tierce personne ne sont pas remplies.

La société Sogecap a donc maintenu son refus de garantie au motif que Madame [K] ne justifiait pas son placement en invalidité 3ème catégorie avec assistance d'une tierce personne.

Par ordonnance de référé en date du 25 mars 2014, Madame [K] obtenait qu'une expertise psychiatrique soit ordonnée. Le professeur [Y] était désigné en qualité d'expert judiciaire.

Le rapport d'expertise judiciaire du professeur [Y] a été déposé le 10 avril 2014. Il a été procédé à l'examen de Madame [K] en présence du docteur [W], médecin conseil de Madame [K], et du docteur [J], médecin conseil de la société Sogecap. Il conclut que l'état de santé de Madame [K] ne nécessite pas l'intervention d'une tierce personne pour l'ensemble des actes de la vie courante, qu'elle ne nécessite pas non plus une tierce personne pour certains actes plus précisément et que son état de santé ne correspond pas à la situation de perte totale et irré