Pôle 6 - Chambre 12, 22 novembre 2024 — 20/04916

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 22 Novembre 2024

(n° , 16 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 20/04916 - N° Portalis 35L7-V-B7E-CCFLW

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 Juillet 2020 par le Pole social du TJ de BOBIGNY RG n° 19/03254

APPELANTS

[Y] [M]

Hopital Prive de la Seine Saint Denis

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056 substitué par Me Laureen LELLOUCHE, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CPAM 93 - SEINE SAINT DENIS ([Localité 3])

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 26 Septembre 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre,

Monsieur Christophe LATIL, conseiller

Monsieur Olivier FOURMY, président honoraire

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Agnès IKLOUFI, lors des débats

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et Madame Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l'appel interjeté par M. [M] d'un jugement rendu le 9 juillet 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny (RG19-3254) dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [Y] [M] médecin généraliste exerce à titre libéral en secteur 1 au sein du service des urgences de l'hôpital privé de Seine-Saint-Denis, à côté de son activité en cabinet.

Dans le cadre d'un programme national de contrôle des médecins généralistes dont l'exercice particulier présente une méga-activité et des atypies dans leurs données de remboursement, l'activité de M. [M] a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (ci-après désignée « la Caisse ») sur les facturations établies au cours de la période du 1er juillet 2016 au 30 juin 2017 au titre de son activité d'urgentiste.

M. [M] a été informé par courrier du 30 mars 2018 qu'il allait faire l'objet de ce contrôle et qu'un agent se présenterait au sein de l'hôpital le 3 mai 2018 aux fins de se faire remettre divers documents d'ordre médical concernant des patients ayant été reçus aux urgences sur la période contrôlée.

Par courrier du 16 avril 2018, le directeur de l'hôpital privé de la Seine-Saint-Denis était informé de la venue du service du contrôle médical dans ses locaux à compter du

3 mai 2018.

Par un courrier du 17 avril 2018, le docteur [U] [I], médecin-conseil au service de contrôle médical de la Caisse, rappelait à M. [M] qu'il allait faire l'objet d'un contrôle, et, dans ce cadre, lui demandait de tenir à sa disposition, pour le 3 mai 2018, le

compte-rendu de passage aux urgences et des actes réalisés lors de passage aux urgences s'ils n'y sont pas clairement mentionnés, et/ou éventuellement le compte rendu d'hospitalisation si le patient est hospitalisé par la suite et /ou le compte-rendu de passage auprès d'un patient hospitalisé ayant nécessité une consultation en urgence. À ce courrier, était joint une liste des patients concernés par la demande.

A l'issue des opérations de contrôle, et par courrier recommandé du 25 septembre 2018, le médecin-conseil de la Caisse a informé M. [M] qu'elle avait relevé diverses anomalies dans sa facturation au nombre desquels figuraient :

- des facturations non autorisées d'un acte clinique et d'un acte CCAM au cours de la même séance de soins,

- des facturations non conformes de l'acte YYYY011,

- des facturation de deux actes CCAM avec un code association non-conforme le jour de passage aux urgences,

- diverses surcotations,

- la facturation de pansements chirurgicaux de brûlures qui doivent être réalisées au bloc sous anesthésie générale,

- une facturation non conforme de modificateurs 'P' et 'S',

- la facturation d'actes non facturables,

- l'insuffisance de tenue du dossier médical,

- des doubles facturations.

Elle joignait un tableau synoptique des anomalies et informait M. [M] qu'il pourrait demander à être entendu par le service du contrôle médical dans le délai d'un mois suivant la notification des griefs, entretien au cours duquel il pouvait se faire assister par u