CTX PROTECTION SOCIALE, 18 novembre 2024 — 23/00419

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 18 NOVEMBRE 2024

Affaire :

Mme [V] [E]

contre :

[9]

Dossier : N° RG 23/00419 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GNDF

Décision n°

Notifié le à - [V] [E] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le à - SELARL [7]

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : [X] [W] ASSESSEUR SALARIÉ : [R] [Y]

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [V] [E] [Adresse 4] Lot. [Adresse 12] [Localité 2]

représentée par Maître Agnès BERTILLOT, de la SELARL AVENIR JURISTES, avocats au barreau d’AIN

DÉFENDEUR :

[9] Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1]

représentée par Mme [U] [P], munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 14 juin 2023 Plaidoirie : 16 septembre 2024 Délibéré : 18 novembre 2024

EXPOSE DU LITIGE

Madame [V] [E] est affiliée à la [9] (la [11]). Elle a transmis une demande d’entente préalable établie le 14 décembre 2023 par le Docteur [B] pour la réalisation d’un acte coté HFCC003 soit un court-circuit gastrique avec anse montée en Y pour obésité morbide par coelioscopie.

Après avis défavorable de son médecin-conseil, le Docteur [S], la caisse a notifié à son assurée une décision de refus de prise en charge pour motif médical.

Madame [E] a contesté cette décision auprès du médecin-conseil de la caisse le 18 décembre 2022.

Sans réponse de ce dernier, par requête remise le 14 juin 2023 au greffe de la juridiction, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse de sa contestation.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 16 septembre 2024.

A cette occasion, Madame [E] développe oralement les termes de sa requête et demande à la juridiction de : - Ordonner une expertise médicale, - Annuler la décision de la [11] du 15 décembre 2022, - Juger que l’acte coté HFCC0003 doit être pris en charge par la [11], - Condamner la [11] à lui payer la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ces demandes, elle fait valoir que l’intervention avait été programmée en 2019 et qu’elle a été reportée en raison de la crise sanitaire liée au COVID 19. Elle explique que tous les médecins intervenants ont donné un avis favorable à l’intervention et qu’il n’existe aucune raison de nature médicale ou autre de nature à justifier le refus de prise en charge opposé par la caisse.

La [11] soutient oralement les termes de ses écritures et demande à la juridiction de confirmer sa décision initiale et subsidiairement d’ordonner une consultation médicale.

Elle fait valoir que cette intervention ne correspond pas aux recommandations de bonnes pratiques édictées par la haute autorité de santé. Elle insiste sur l’âge de l’assurée.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 18 novembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge de Madame [E] :

Par application des dispositions combinées des articles L.162-1-7 et L.315-1 et 2 du code de la sécurité sociale, la prise en charge de certains actes médicaux peut être soumise à l’accord préalable du service médical de la [8] dont relève l’assuré.

La classification commune des actes médicaux prévoit que le court-circuit gastrique avec anse montée en Y pour obésité morbide par coelioscopie est soumis à l’accord préalable du service médical de la caisse.

En l’espèce, il sera à titre liminaire relevé qu’en dépit de la contestation élevée le 18 décembre 2022 par Madame [E] sur l’avis du Docteur [S], la caisse n’a pas mis en œuvre la procédure d’expertise médicale prévue par le code de la sécurité sociale.

Dans ce contexte, il n’existe aucun élément médical objectif permettant d’arbitrer le différend de nature médical existant entre le médecin-conseil de la [11] et l’équipe pluridisciplinaire ayant suivi Madame [E].

Il n’appartient pas au tribunal de se prononcer sur ce différend et une consultation sera en conséquence ordonnée dans les conditions prévues au dispositif de la présente décision.

Dans l’attente de cette consultation, les demandes des parties seront réservées.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, avant dire droit, rendu par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [V] [E] recevable,

AVANT DIRE DROIT,

ORDONNE une consultation médicale et DESIGNE pour y procéder :

Le Docteur [J] [T] [Adresse 5] [Localité 6]

Avec pour mission de : - Prendre connaissance de la présente décision et de l’ensemble des pièces des parties, - Procéder s’il l'estime nécessaire à l'examen de Madame [V] [E], - Dire si la réalisation de l’acte coté HFCC003 (court-circuit gastrique avec anse montée en Y pour obésité morbide par coelioscopie) au profit de Madame [V] [E] remplit les conditions de la classification commune des actes médicaux ainsi que les recommandations de bonne pratique édictées p