CTX PROTECTION SOCIALE, 27 novembre 2024 — 20/00163

MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

27 NOVEMBRE 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur Yasmina SEMINARA, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 02 octobre 2024

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 27 novembre 2024 par le même magistrat

Monsieur [U] [R] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/00163 - N° Portalis DB2H-W-B7E-UT7A

DEMANDEUR

Monsieur [U] [R] Demeurant [Adresse 1] Comparant en personne

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE [Adresse 2] Représentée par Madame [L] [B], munie d’un pouvoir

Notification le : Une copie certifiée conforme à :

[U] [R] CPAM DU RHONE Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 29 juin 2017, la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône a notifié à monsieur [U] [R], psychiatre libéral, un indu d'un montant de 55,50 euros, correspondant à la différence entre la somme de 92,50 euros réglée au titre d'une consultation réalisée le 25 novembre 2016 sur la base d'une cotation CNPSY 2,5 et la somme de 37 euros qui aurait dû être réglée, selon la caisse, sur la base d'une cotation CNPSY 1.

Monsieur [U] [R] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse primaire, qui a rejeté son recours par décision du 3 décembre 2019.

Par requête du 20 janvier 2020, réceptionnée par le greffe le 22 janvier 2020, monsieur [U] [R] a saisi du litige le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de ses observations orales lors de l'audience du 2 octobre 2024, il demande au tribunal d'annluer l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Il expose qu'avant la retraite, il exerçait la profession de psychiatre ; qu'il a réalisé la prestation litigieuse concernant l'assuré [G] [S] à la demande du service médical de la caisse primaire ; qu'il a facturé cette consultation comme il en avait l'habitude, mais que cette consultation a été rétrogradée en cotation CNPSY 1 pour des raisons qu'il ignore.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 2 octobre 2024, la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône demande au tribunal de débouter monsieur [U] [R] de sa demande et, à titre reconventionnel, de le condamner à lui rembourser la somme de 55,50 euros au titre de l'indu litigieux.

Elle explique que la consultation effectuée le 25 novembre 2016 a été réalisée par monsieur [U] [R] en qualité de sapiteur en psychiatrie sur sollicitation d'un médecin conseil, afin qu'il donne son avis sur la consolidation de l'assuré et, le cas échéant, le taux d'indemnisation à proposer. Elle explique qu'une consultation en psychiatrie dans le cadre d'une assistance à un contrôle médical doit être cotée CNPSY 1 et que seule une consultation réalisée en qualité d'expert peut être cotée CNPSY 2,5.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l'article 1302 et 1302-1 du Code civil, ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution et celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui qui l'a indument versé.

En application de l'article 1315, devenu l'article 1353, du code civil, il incombe à l'organisme social qui demande le remboursement de l'indu d'établir la nature et le montant de l'indu.

Il appartient ensuite au professionnel ou à l'établissement de santé qui conteste l'indu, de discuter les éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire par tout moyen à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.

L'article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L'article 2.1 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que la " consultation en cabinet par un médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié " est cotée CNPSY.

La consultation effectuée par un psychiatre sur désignation du service médical de la caisse primaire pour avis spécialisé dans le cadre d'une assistance à un contrôle médical doit êtr