Chambre 4-8b, 29 novembre 2024 — 22/03015

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 29 NOVEMBRE 2024

N°2024/.

Rôle N° RG 22/03015 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BI6KT

Organisme CPAM DU VAR

C/

[W] [F]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

-Me Stéphane CECCALDI

-Me Thibaud VIDAL

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 25 Janvier 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 19/01269.

APPELANTE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]

représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

Madame [W] [F], demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau D'AIX EN PROVENCE substitué par Me Joseph MEOT, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L'affaire a été débattue le 23 Octobre 2024 en audience publique devant la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 29 Novembre 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 29 Novembre 2024

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE:

Mme [W] [F], médecin cardiologue a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie du Var qui lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du 24 avril 2017 relever des indus de facturations sur la période du 1er mars 2014 au 10 juin 2016, en joignant à sa transmission des tableaux détaillant les anomalies relevées.

Cette caisse lui a ensuite notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du 2 mai 2017, les griefs retenus:

* actes facturés non réalisés (non-respect des articles R.4127-29 et R.4127-63 du code de la santé publique),

* actes non médicalement justifiés (non-respect des articles R.4127-8 du code de la santé publique et L.162-2-1 du code de la sécurité sociale),

* manque de qualité des soins et comptes-rendus d'examen (non-respect des articles R.4127-32 et R.4127-40 du code de la santé publique et de l'article 1-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux),

* manque d'information aux médecins traitants et absence de transmission des comptes-rendus d'examens [non-respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (articles 15-1 et 18-8) et de la classification commune des actes médicaux (article 1-5) et des articles R.4127-46, R.4127-68 et R.4127-80 du code de la santé publique)],

* transmission à des assurés d'un dossier contenant des résultats nominatifs d'autres assurés (non-respect de l'article R.4127-4 du code de la santé publique,

* suivi direct des patients initialement envoyés pour un avis de consultant (non-respect des articles R.4127-57 et R.4127-52 du code de la santé publique).

Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 24 novembre 2017, la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 31 916.62 euros, en joignant un tableau récapitulatif détaillant les indus retenus.

En l'état d'une décision implicite de rejet de sa contestation de cet indu, Mme [F] a saisi le 5 octobre 2018 un tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement en date du 25 janvier 2022, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, a:

* rejeté la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action en remboursement,

* annulé la procédure de recouvrement et la notification de l'indu en date du 24 novembre 2017,

* débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Var de l'intégralité de ses demandes,

* condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Var à payer à Mme [F] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens.

La caisse primaire d'assurance maladie du Var a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions remises par voie électronique le 19 février 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie du Var sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* juger que la procédure de contrôle médical d'activité et l'action en répétition d'indus sont parfaitement régulières,

* condamner Mme [F] à lui payer la somme de 31 916.62 euros en répétition des sommes indûment facturées,

* condamner Mme [F] à lui payer la