CTX PROTECTION SOCIALE, 29 novembre 2024 — 22/00705

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 29 Novembre 2024

AFFAIRE N° RG 22/00705 - N° Portalis DBYC-W-B7G-J4XZ

88A

JUGEMENT

AFFAIRE :

[J] [W], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[V] [E], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[X] [E]

C/

[5]

Pièces délivrées :

[8] le :

CCC le : PARTIES DEMANDERESSES :

Madame [J] [W], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E] [Adresse 1] [Localité 3] Comparante à l’audience

Monsieur [V] [E], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E] [Adresse 1] [Localité 3] Représenté par sa concubine, Madame [J] [W], munie d’un pouvoir

Madame [X] [E] [Adresse 1] [Localité 3] Représenté par sa mère, Madame [J] [W], munie d’un pouvoir

PARTIE DEFENDERESSE :

[5] [Adresse 10] [Localité 2] Représentée par Madame [A] [U], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER Assesseur : Madame Isabelle POILANE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Assesseur : Monsieur Laurent LE CORRE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 01 Octobre 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 29 Novembre 2024 par mise à disposition au greffe.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

[X] [E], née le 28 août 2006, est atteinte d’un syndrome d’activation mastocytaire.

Agissant pour son compte en sa qualité de représentant légal, Madame [J] [W] a formulé une demande d’exonération du ticket modérateur pour cette affection, au titre de la législation sur les affections longue durée.

Cette demande a été soumise pour avis au service du contrôle médical de la [6].

Le 2 mars 2022, le médecin conseil de la caisse a rendu un avis défavorable d’ordre médical à cette demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L. 160-14-4 du Code de la sécurité sociale pour une affection hors liste, et ce, à compter du 1er mars 2022.

Par courrier en date du 6 mars 2022, la caisse a informé Mme [W] de l’impossibilité de prendre en charge à 100 % les frais médicaux engendrés par la pathologie dont souffre sa fille.

Mme [W] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable.

En sa séance du 5 juillet 2022, ladite commission a rejeté la contestation de Mme [W] et confirmé la décision de refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre de la pathologie dont souffre [X] [E].

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 20 juillet 2022, Mme [W] et M. [V] [E], ès qualités de représentants légaux de leur fille mineure [X] [E], ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours.

Par jugement avant dire droit du 26 mai 2023, le tribunal a ordonné une expertise médicale et commis le docteur [M] [K] pour y procéder, avec la mission, notamment, d’examiner la patiente et répondre à la question suivante : est-ce que l’état de la mineure en lien avec le syndrome d’activation mastocytaire répond aux conditions et critères listés par l’assurance maladie comme permettant de se voir accorder une prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste ?

Le docteur [K] a rendu son rapport d’expertise le 15 janvier 2024.

Les parties ayant eu connaissance du rapport, l’affaire a été rappelée à l’audience du 1er octobre 2024.

A cette audience, Mademoiselle [X] [E], désormais majeure, représentée par sa mère, Madame [W], dûment mandatée, demande au tribunal d’ordonner l’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir en substance que le docteur [K] a pris en compte des éléments anciens alors qu’elle a eu de nouveaux rendez-vous à l’hôpital à [Localité 14] et [Localité 4] en janvier 2024. Se prévalant du coût des transports et des soins, Elle indique qu’elle doit suivre des séances de rééducation et que le docteur [N] lui a prescrit du CBD. Elle affirme que les critères de l’exonération sont remplis en raison de l’existence de traitements sur la durée et du coût des soins.

En réplique, la [12], dûment représentée, selon conclusions du 23 juillet 2024, prie le tribunal de bien vouloir : Sur la forme : Recevoir la [12] en ses écritures, fins et conclusions ;

Sur le fond : Sur le refus d’exonération du ticket modérateur : Entériner le rapport d’expertise du docteur [K] en ce qu’il constate que la situation de [X] [E] ne satisfait pas l’ensemble des conditions cumulatives posées aux articles L. 160-14, 4° et R. 160-12 du Code de la sécurité sociale ;Déclarer en conséquence que c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée « hors liste » ;Confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable en sa séance du 5 juillet 2022 ;En tout état de cause : Débouter Mme [W] de l’ensemble de ses demandes ;C