Serv. contentieux social, 13 décembre 2024 — 24/00448
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/00448 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6X3 Jugement du 13 DECEMBRE 2024
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 5]
JUGEMENT CONTENTIEUX DU 13 DECEMBRE 2024
Serv. contentieux social Affaire : N° RG 24/00448 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6X3 N° de MINUTE : 24/02525
DEMANDEUR
Madame [M] [Z] [Adresse 2] [Localité 4] représentée par Me Marc-alexandre WAHRHEIT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0348 comparant en personne
DEFENDEUR
*[10] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par le Docteur [U] [X], médecin-conseil
COMPOSITION DU TRIBUNAL
DÉBATS
Audience publique du 06 Novembre 2024.
Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Dominique BIANCO et Monsieur Ali AIT TABET, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Lors du délibéré :
Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié
JUGEMENT
Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Transmis par RPVA à : Me Marc-alexandre WAHRHEIT
FAITS ET PROCÉDURE
Par requête reçue le 6 février 2024 au greffe, Mme [M] [Z] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable d’Ile de France du 5 décembre 2023 confirmant la décision de la [7] ([8]) de Seine-Saint-Denis du 12 juin 2022 refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.
Par ordonnance avant dire droit du 15 mai 2024, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [N] [K] avec pour mission notamment de : examiner Mme [M] [Z],émettre un avis sur la demande de prise en charge à 100% présentée par l’assurée et refusée par la [8] dans sa décision du 12 juin 2022, faire toutes observations utiles pour la résolution du litige. L’affaire a été appelée à l’audience du 3 octobre 2024, laquelle a fait l’objet d’un renvoi. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 6 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.
Mme [M] [Z], comparant en personne, sollicite le bénéfice de sa requête introductive d’instance. Elle demande au tribunal de : - annuler la décision de la commission médicale de recours amiable du 5 décembre 2023, - faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, - condamner la [8] à lui verser la somme de 1.000 euros au titre de l’article L.761-1 du code de la justice administrative et aux dépens.
Le docteur [K] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Mme [M] [Z].
Les parties ont été invitées à présenter leurs observations sur le rapport.
Mme [M] [Z] maintient sa demande initiale.
Le service médical de la [9], représenté par le docteur [X], demande la confirmation de la décision de la [8].
L’affaire a été mise en délibéré au 13 décembre 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée
Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...] 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]”
Il existe trois catégories d’affections longue durée : - L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. - L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. - Les poly-pathologies ou affecti