CTX PROTECTION SOCIALE, 6 janvier 2025 — 20/01220

MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 8]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

6 Janvier 2025

Justine AUBRIOT, présidente Dominique DALBIES, assesseur collège employeur Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 28 Octobre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 6 Janvier 2025 par le même magistrat

Monsieur [D] [C] C/ [4]

N° RG 20/01220 - N° Portalis DB2H-W-B7E-U6AT

DEMANDEUR

Monsieur [D] [C], demeurant [Adresse 1] comparant en personne assisté de Me Océane COURTOIS, avocate au barreau de LYON,

DÉFENDERESSE

[4], dont le siège social est sis [Adresse 9] comparante en la personne de Mme [V] [I] munie d’un pouvor spécial

Notification le : Une copie certifiée conforme à :

[D] [C] [4] Me Océane COURTOIS, toque 2904

Une copie certifiée conforme au dossier EXPOSE DU LITIGE

M.[C] est atteint de plusieurs pathologies et notamment une orbitopathie inflammatoire pour laquelle il est suivi depuis 2013.

Le 29/08/2018 il a sollicité la prise en charge du ticket modérateur pour les soins engagés pour cette affection.

Par courrier daté du 27 décembre 2018, la [2] l’a informé du refus de l’exonération demandée au motif que l’affection n’est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés de ticket modérateur.

Par courrier du 19/02/2019, Monsieur [C] a saisi la commission de recours amiable de la [2] afin de contester le refus d’exonération.

La [5] a par décision du 23/04/2000 rejeté le recours formé par M.[C] au motif que l’affection n’est pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D 160-4 du CSS.

Par requête du 18/06/2020 M.[C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, du litige.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 28/10/2024.

Aux termes de sa requête et de ses conclusions développées oralement lors de l’audience par Me Océane COURTOIS, Monsieur [C] demande au tribunal de l’exonérer de ticket modérateur à compter du 29/08/2018 sur la base des dispositions de l’article L160-14 4° considérant qu’il remplit les deux conditions cumulatives exigées, à savoir :

il présente une pathologie grave ne figurant pas sur la liste des ALD de l’article D160-4 ,et cette affection nécessite un traitement prolongé particulièrement couteux.Il expose que sa pathologie impacte sa vie quotidienne ainsi qu’il le décrit précisément dans sa requête au tribunal. Et il fournit les courriers des médecins qui le suivent, et décrivent le protocole de soins auquel il est soumis (prise médicamenteuse mais également surveillance biologique trimestrielle et contrôle orbitaire par [7] tous les 6 mois)

Subsidiairement il sollicite une expertise médicale judiciaire.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la [2] demande au tribunal de débouter M.[C] de l’intégralité de ses demandes.

La caisse expose que l’avis du service médical du 30/11/2018 s’impose à elle en application de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale et qu’en l’espèce il est défavorable car la pathologie en cause n’est pas sur la liste des ALD.

MOTIFS DE LA DECISION

En vertu de l’article L160-14 du CSS : « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ; 2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil ou d'une aide technique à usage individuel favorisant l'autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition ou de mise à disposition de l'appareil ou de l'aide technique ; 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traite