GNAL SEC SOC: CPAM, 14 janvier 2025 — 21/02343

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2]

JUGEMENT N°25/00048 du 14 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 21/02343 - N° Portalis DBW3-W-B7F-ZGHG

AFFAIRE : DEMANDERESSE Madame [B] [I] née le 31 Juillet 1998 à [Localité 7] [Adresse 4] [Localité 1] représentée par M. [L] [I] (Père) muni d’un pouvoir spécial

c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 * [Localité 3] représentée par Mme [T] [E] (Autre) munie d’un pouvoir spécial

DÉBATS : À l'audience publique du 12 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : DEODATI Corinne CASANOVA Laurent L’agent du greffe lors des débats : RAKOTONIRINA Léonce,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en dernier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [B] [I] a sollicité la prise en charge par l’assurance maladie de deux factures de soins (pour 900 livres sterling) et de pharmacie (de 24,95 livres sterling) pour le traitement de maux intenses aux oreilles et un grincement de la mâchoire, selon deux déclarations effectuées le 6 décembre 2020, concernant des soins reçus en Angleterre pendant son séjour à l’étranger du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020.

Par courrier du 18 janvier 2021, le centre national des soins à l’étranger de la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge, au motif que « les actes concernés ne remplissent pas les conditions de prise en charge exigées par l’Assurance Maladie française ».

[B] [I] a contesté cette décision de la CPAM en saisissant la commission de recours amiable.

Par décision du 20 juillet 2021, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rejeté la contestation de l’assurée et confirmé le refus de prise en charge en précisant que les soins avaient été identifiés comme « dentaires » du fait d’une facturation provenant de « [8] » et que :

« faute d’identification de la nature exacte des actes réalisés, leurs dates et les tarifs correspondants, l’organisme ne pouvait procéder à une quelconque prise en charge. »

De la même manière, concernant la facture de l’officine de pharmacie, « en l’absence d’identification du nom des médicaments et de leur prescription médicale, la Caisse ne pouvait procéder à une prise en charge conforme aux textes en vigueur ».

La caisse précisait également que ces éléments avaient été demandés à l’assurée à l’occasion de deux courriers (des 18 janvier et 19 avril 2021).

Par requête expédiée le 17 septembre 2021, [B] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre cette décision.

Après une phase de mise en état, l'affaire a été retenue à l’audience du 12 novembre 2024.

Les parties indiquent qu’un remboursement partiel des soins a pu intervenir, après examen des pièces, à hauteur de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale.

[B] [I], représentée par son père soutenant oralement ses conclusions, prend acte du remboursement auquel a procédé la CPAM des Bouches-du-Rhône, mais expose que l’organisme a commis une faute grave engageant sa responsabilité en ne suivant pas notamment les instructions du médecin consultant [O] [S]. Elle sollicite en conséquence les sommes de : -5.500 € d’indemnisation au titre de son préjudice moral, -et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni avec intérêts à compter du 20 mai 2021.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de : -confirmer le refus de remboursement des frais de pharmacie d’un montant de 24,95 £ ; -dire que la CPAM a remboursé les frais dentaires repris sur la demande de remboursement du 6 décembre 2020, selon la législation française.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de remboursement

En application des dispositions de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.

L’article L.162-1-7 du même code précise que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au prés