Ch.protection sociale 4-7, 16 janvier 2025 — 24/00665
Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 16 JANVIER 2025
N° RG 24/00665 - N° Portalis DBV3-V-B7I-WL4G
AFFAIRE :
[5]
C/
[L] [X]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 14 Janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de PONTOISE
N° RG : 20/00185
Copies exécutoires délivrées à :
Me Mylène BARRERE
Me Roxana BUNGARTZ
Copies certifiées conformes délivrées à :
[5]
[L] [X]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
[5]
[Adresse 1]
[Adresse 12]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par Me Lilia RAHMOUNI, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D1946
APPELANTE
****************
Monsieur [L] [X]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Roxana BUNGARTZ, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : C2360
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Novembre 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,
Madame Aurélie PRACHE, présidente de chambre,
Madame Charlotte MASQUART, conseillère,
Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Juliette DUPONT,
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [L] [X], né le 8 février 1987, est atteint depuis l'âge de six ans du syndrome de [M], caractérisé notamment par une diminution du taux sanguin de potassium et de magnésium, due à une mutation génétique.
La maladie de M. [X] est prise en charge au titre d'une affection de longue durée (ALD) depuis 1994. Il a demandé le renouvellement d'exonération du ticket modérateur en 2018 pour la prise en charge du coût du magnésium.
Par décision du 31 octobre 2018, après avis défavorable du médecin conseil, la [6] (la caisse) l'a informé que 'l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée n'est pas accordée ou renouvelée à compter du 13 septembre 2018', son 'état de santé ne correspondant pas aux conditions médicales requises'.
M. [X] a contesté cette décision et une expertise médicale technique, fondée sur l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a été diligentée.
Le docteur [U], expert, a conclu que M. [X] n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévue à l'article D. 322-1, devenu D. 160-4, du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
M. [X] a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 10 décembre 2019, a décidé de maintenir la décision de rejet de la caisse.
Par requête du 2 mars 2020, M. [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, en contestation de la décision de la caisse.
Par jugement contradictoire en date du 14 janvier 2022 (RG 20/00185), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise a :
- dit que M. [X] est atteint d'une affection de longue durée ;
- condamné la caisse à prendre en charge à ce titre le traitement associé à compter du 13 décembre 2018 ;
- condamné la caisse aux dépens ;
- condamné la caisse à payer à M. [X] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- rejeté les demandes plus amples ou contraires des parties.
Le tribunal a retenu que le syndrome de [M] est une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé et qui correspond donc au n° 17 de la liste des ALD de l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, que la Haute autorité de santé estime que le magnésium par voie orale est indispensable à l'amélioration de l'état de santé des patients concernés et que M. [X] justifie être atteint de cette maladie et faire l'objet de prescriptions médicales en rapport avec elle.
Sur la demande de remboursement des boites de magnésium déjà achetées à raison de 80 euros par mois, le tribunal a estimé que M. [X] ne justifiait pas de sa demande de remboursement depuis le 13 septembre 2018 autrement que par deux factures dont une antérieure à la période concernée et a rejeté cette demande.
Par déclaration du 9 février 2022, M. [X] a interjeté appel.
Par arrêt du 25 mai 2023, la Cour a :
- sursis à statuer sur les demandes ;
- ordonné la réouverture des débats afin que les parties :
- produisent la demande d'exonération ayant donné lieu à la décision de refus du 31 octobre 2018 ou, à défaut, la ou les dernières décisions afférentes à l'exonération d