CTX PROTECTION SOCIALE, 27 septembre 2024 — 23/00021

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 27 SEPTEMBRE 2024

N° RG 23/00021 - N° Portalis DBYV-W-B7H-GHJG Minute N° :

Président : Madame Eva FLAMIGNI, Vice Présidente Assesseur : Monsieur Gilles DORSO, Assesseur rep les employeurs et les travailleurs indép. Assesseur : Madame Hélène JULIEN, Assesseur pôle social Greffier : Monsieur Jean-Mathias BOUILLY, Greffier

DEMANDEUR :

M. [I] [W] 15 chemin de Moscou 45230 STE GENEVIEVE DES BOIS comparant

DEFENDERESSE :

Caisse CPAM DU LOIRET Place du Général de Gaulle 45021 ORLEANS CEDEX 1 représentée par Mme [V] [K]

A l’audience du 4 avril 2024, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 24 mai 2022, Monsieur [I] [W] a demandé auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste (rétinite pigmentaire).

Le 16 juin 2022, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Par courrier du 21 juin 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a notifié à Monsieur [I] [W] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Le 31 août 2022, Monsieur [I] [W] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 22 novembre 2022, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 10 janvier 2023, Monsieur [I] [W] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 4 avril 2024. Monsieur [I] [W] comparaît en personne. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret comparaît dûment représentée.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Monsieur [I] [W] maintient son recours et demande l’exonération du ticket modérateur pour l’affection hors liste « rétinite pigmentaire » dont il souffre.

A l’appui de ses demandes, il fait valoir que sa pathologie de la rétine s’aggrave et l’empêche de voir sur les côtés et donc de conduire. Il explique qu’il travaillait en qualité d’agent communal mais a été licencié pour inaptitude. Il précise suivre un traitement lourd et couteux en dépit duquel son champ de vision se réduit. Il ajoute être suivi par un ophtalmologiste qui contrôle sa vision tous les quatre mois. Il indique que ses lunettes lui ont couté environ 250 euros.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret demande au tribunal de : Confirmer la décision entreprise,Débouter Monsieur [I] [W] de ses demandes. Elle fait valoir que Monsieur [W] n’apporte aucun élément permettant de justifier d’une thérapeutique particulièrement couteuse de sorte que les deux conditions cumulatives de l’article L160-4 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 28 juin 2024 prorogé en dernier lieu au 27 septembre 2024 au motif d'une surcharge d'activité du Tribunal, par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

MOTIVATION DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

En l’espèce, Monsieur [I] [W] a saisi le Pôle Social le 10 janvier 2023 de son recours formé contre la décision de la Commission médicale de recours amiable en date du 22 novembre 2022 soit dans le délai légal de deux mois.

Le recours formé par Monsieur [I] [W] doit donc être déclaré recevable.

Sur le bien-fondé du recours

L'affection longue durée (ci-après ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14. Parmi ces trente pathologies figure les maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.

Ces trente ALD permettent d'obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c'est-à-dire l'exonération du ticket modérateur.

Il existe également des ALD dites « hors liste » :