CTX PROTECTION SOCIALE, 20 janvier 2025 — 23/00462

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 20 Janvier 2025

Affaire :

M. [N] [Z] [Y]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 23/00462 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GNXD

Décision n°25/

Notifié le à - [N] [Z] [Y] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le: à - Me Sandie BEAUQUIS

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Baptiste BRAUD

ASSESSEUR SALARIÉ : Jean-Pierre DECROZE

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [N] [Z] [Y] [Adresse 5] [Localité 2] représenté par Me Sandie BEAUQUIS, avocat au barreau d’ANNECY

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1] représentée par Madame [B] [O], dûment mandaté,

PROCEDURE :

Date du recours : 29 Juin 2023 Plaidoirie : 25 Novembre 2024 Délibéré : 20 Janvier 2025 EXPOSE DU LITIGE

M. [N] [Z] [Y] a été placé en arrêt maladie à compter du 3 février 2021.

Par décision du 22 décembre 2022 et sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, la caisse primaire d'assurance maladie de l’Ain lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 5 février 2023.

M. [N] [Z] [Y] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 30 décembre 2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 29 juin 2023, M. [N] [Z] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d'un recours contre cette décision implicite de rejet.

Par décision du 1er août 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [N] [Z] [Y] et considéré que l’assuré pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 5 février 2023.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 25 novembre 2024.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [N] [Z] [Y] demande au tribunal d’annuler la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable, avant dire droit d’ordonner une expertise et en tout état de cause de condamner la caisse primaire d'assurance maladie de l’Ain à lui payer l’intégralité des indemnités journalières et indemnités de part complémentaires non perçues entre le 5 février 2023 et le jugement à intervenir, ainsi qu’à lui verser la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre la prise en charge des dépens de l’instance.

A l’appui de ses demandes, il fait valoir : -que deux médecins ont attesté de la fragilité de son état de santé à une date proche de celle retenue par la caisse primaire d'assurance maladie, -que la poursuite de soins est nécessaire.

La caisse primaire d'assurance maladie conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces. Elle demande en tout état de cause à ce que le dossier soit renvoyé pour étude à la caisse en cas de modification de la date de reprise du travail, le versement des indemnités journalières répondant également à d’autres conditions.

Au soutien de ses demandes elle expose : -que l’assuré ne peut plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors que physiquement, il a recouvré une capacité quelconque de travail même s’il n’est plus apte à reprendre son activité antérieure, -que la notion d’incapacité de travail est distincte de la notion d’inaptitude au travail, -que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis, -qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L'article R 142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l'article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En application des articles R 142-1-A et R 142-10-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l'article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l'expiration du délai de deux mois prévu par l'article R 142-6 du même code.

Par conséquent, la commission de recours amiable a été saisie dans des conditions de délais qui ne sont pas critiquables. Il en est de même pour la saisine de la présente juridiction.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d'indemnités journali