CTX PROTECTION SOCIALE, 2 décembre 2024 — 23/00839

MINUTE : 24/ DOSSIER : N° RG 23/00839 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SGH2 AFFAIRE : [Y] [C] / [9] NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 02 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Christine GOUEZ, Assesseur Employeur du Régime général Maria BOUSCARY, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN,

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [C], demeurant [Adresse 2]

comparant en personne assisté de Me Ludovic MARIGNOL, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

[9], dont le siège social est sis [Adresse 15]

représentée par Mme [B] [J] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 30 Septembre 2024

MIS EN DELIBERE au 02 Décembre 2024

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 02 Décembre 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier de la [3] ([7]) de la Haute-Garonne du 30 juin 2021, monsieur [Y] [C], chirurgien-dentiste spécialisé en orthopédie a été informé d'un contrôle opéré sur son activité au titre de l'article L. 315-1-IV du Code de la sécurité sociale réalisée au sein de ses deux cabinets situés à [Localité 6], en Haute-Garonne et à [Localité 5], en Guyane.

Par courrier du 16 septembre 2022 et à l'issue d'une procédure contradictoire notamment d'un entretien entre le praticien et le service médical de la [10], cette dernière a notifié à monsieur [Y] [C] un indu total de 18.817,77 euros réparti selon l'activité des cabinets de la manière suivante : - 10.095,05 euros pour le cabinet situé en Guyane ; - 8.722,72 euros pour le cabinet situé en Haute-Garonne.

Monsieur [Y] [C] a contesté ces indus et, s'agissant de celui concernant la [10], il a saisi la commission de recours amiable ([11]) qui l'a débouté de sa demande par décision du 11 mai 2023.

Par requête du 10 juillet 2023, monsieur [Y] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse aux fins de contestation de l'indu d'un montant de 8.722,72 euros au profit de la [4].

À défaut de conciliation, le dossier a été appelé à l'audience du 07 mai 2024 mais les parties ont demandé son renvoi et ces dernières ont finalement été entendues en leurs plaidoiries en date du 30 septembre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [Y] [C], assisté par maître Ludovic MARIGNOL, demande au tribunal de céans : - L'annulation de la décision de la commission de recours amiable du 11 mai 2023 ; - Fixation de l'indu à la somme de 2.627,76 euros ; - Rejet des demandes de la [4] pour le surplus ; - La condamnation de la [4] à lui verser la somme de 5.000,00 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

Monsieur [Y] [C] a reconnu un certain nombre d'erreur consistant à la facturation à deux reprises d'un même acte, générant le double remboursement du parent du patient mineur, la cotation d'actes simultanés sur les deux sites de Guyane et de Haute-Garonne et d'actes techniquement non réalisables.

Concernant l'anticipation des actes côtés TO90 ou TO[Immatriculation 1] avant leur réalisation effective, monsieur [Y] [C] au visa des articles 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et 25 de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie les conteste tout en précisant que certains de ces actes ont été facturés après leur accomplissement et pour ceux dont il reconnait l'anticipation de la facturation, il soutient que ces actes ont été effectivement réalisés.

Enfin, concernant les actes côtés TO90 réalisés dans le cadre du confinement lié à la crise sanitaire, monsieur [Y] [C] fait état que même si son cabinet était fermé durant cette période les soins ont perduré, les semestres étant automatiquement générés par le logiciel ORTALIS.

Le requérant précise, d'une part, qu'une permanence téléphonique était assurée et, d'autre part, qu'aucune information ordinale ou directive ministérielle ne lui a demandé de cesser ce type d'acte.

En défense, la [10], régulièrement représentée par madame [B] [J] selon un mandat du 17 septembre 2024, demande à la juridiction de céans de : - Débouter monsieur [Y] [C] de ses demandes ; - Déclarer le contrôle d'activité réalisé régulier ; - A titre principal, Condamner monsieur [Y] [C] à lui verser la somme de 8.722,72 euros ; - A titre subsidiaire, Condamner monsieur [Y] [C] à lui verser la somme de 3.293,30 euros si la juridiction de céans considère avoir notifié à tort les TO 90 pendant la période de confinement et le dossier N°56 ; - En tout état de cause, monsieur [Y] [C] à lui verser la somme de 2.960,05 euros.

Au visa des articles R. 315-1, L. 133-4, L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, des cinq premiers articles 1,2,3,4,5, de la nomenclature générale des actes professionnels, la [4] et des articles 23 et 25 de l'arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie soutient que le praticien doit notamment respecter les règles de facturation des actes une fois réalisés et cela même si ces derniers ont été directement remboursés auprès du patient.

Elle en déduit que l'indu est caractérisé indépendamment du fait que l'acte ait été effectivement réalisé et que son paiement par l'organisme de sécurité sociale n'ait pas enrichi le praticien.

La [10] prétend que sept dossiers sur les huit anomalies relevées ont fait l'objet d'une demande de remboursement à hauteur de 1.059,94 euros au motif qu'il s'agissait d'actes non réalisés ou facturés deux fois. Elle précise que sur ces sept dossiers seul le dossier 5 demeure contesté par le requérant pour une somme de 193,50 alors que, selon la Caisse, il s'agit du même semestre qui a été facturé à deux reprises.

De plus, la [10] se prévaut d'un indu à hauteur de 1.548,00 euros relatif à huit dossiers dont les anomalies portent sur des actes non réalisés ou semestre supplémentaire sur la période qui ont été facturés à tort dont un seul dossier pour un montant de 96,75 euros reste contesté par monsieur [Y] [C].

S'agissant les actes simultanés sur deux sites géographiques et les actes techniquement non cumulables totalisant respectivement un montant d'indu de 400,71 euros et 102,86 la défenderesse observe que ceux-ci sont reconnus par monsieur [Y] [C].

Concernant les sept dossiers relatifs à des mentions de date erronées dont l'indu est fixé à 225,86 euros par la Caisse, or cette dernière note que si le requérant conteste la totalité des sommes demandées, seules deux contestations de facturations représentant une somme de 87,07 euros sont étayées par des arguments.

Par ailleurs, la [7] soutient que monsieur [Y] [C] ne pouvait facturer les 79 actes durant les deux mois de confinement selon le code TO90 correspondant à six mois de traitement actif des dysmorphoses alors que le praticien reconnait que son cabinet était fermé pendant deux mois.

Enfin, la [10] conteste le montant sollicité au titre de l'article 700 du Code de procédure civile par l'absence de justificatif venant étayer cette demande.

Sur les moyens de fait et de droit développés par les parties au soutien de leurs prétentions, il sera renvoyé à leurs écritures, et ce, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

L'affaire a été mise en délibéré au 02 décembre 2024.

MOTIFS

A titre liminaire, il sera rappelé que l'office du juge étant de trancher l'objet du litige entre les parties au sens de l'article 4 du Code de procédure civile. Dès lors, si celui-ci constate de leur accord en tout ou partie dudit litige, il est constant que la juridiction saisie doit le constater.

En l'espèce, il ressort des débats et des écritures déposées par les parties que monsieur [Y] [C] reconnait de manière univoque devoir un indu d'un montant de 2.821,26 euros réparti de la manière suivante : - Au titre de l'anomalie de double facturation correspondant aux dossiers 6,7,8,9,10,11 et totalisant un indu de 866,44 euros ; - Au titre de l'anomalie de facturation d'un semestre supplémentaire correspondant aux dossiers 6,7,8,9,10,11 et totalisant un indu de 1.451,25 euros et non 1.257,75 euros précisé au sein des écritures du requérant qui exclue par erreur le dossier 16 d'un montant de 193,50 euros ; - Au titre de l'anomalie de la cotation d'actes simultanée sur deux sites géographiques différents correspondant à 15 dossiers entièrement reconnus et totalisant un indu de 400,71 euros ; - Au titre de l'anomalie de cotation d'actes non réalisables ou techniquement non cumulables correspondant aux dossiers 21 et 23 et totalisant un indu de 102,86 euros.

Par conséquent, il convient de condamner monsieur [Y] [C] à verser à la [4] la somme de 2.821,26 euros au titre des indus reconnus et susmentionnés.

I. Sur la demande d'annulation des indus contestés

Par application combinée de la nomenclature générale des actes professionnels et de l'arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie, il est précisé les modalités de cotation et de facturation des actes médicaux pris en charge par l'assurance maladie.

Par ailleurs, l'article L. l.133-4 du Code de la sécurité sociale précise les conséquences de l'inobservation de ces règles selon les termes suivants " I.-A. En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

II. L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [14] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

IV. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article.".

Enfin, aux termes de l'article 9 du Code de procédure civile " il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

Au titre de l'article 1353 du Code civil " Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. "

1-1. Sur l'indu correspondant à un acte côté non réalisé

En l'espèce, il ressort de l'" image décompte " versée au débat par la [10] que celle-ci a remboursé en mai et décembre 2020 un acte coté et facturé TO90 au bénéfice de [12] pour un montant de 193,50 euros a été facturé à deux reprises.

Or, monsieur [Y] [C] tout en reconnaissant l'erreur dans la date de facturation rapporte la preuve de l'existence de deux actes séparés en produisant une copie écran de son application métier faisant apparaître la réalisation d'une feuille de soin électronique au 26 mai 2020 au nom de [12] ce qui accrédite le rattachement de cet acte au 4ième semestre du 13 août 2019 au 13 février 2020. Quant au 5ième semestre, il s'est terminé en août et a été payé en décembre.

Par conséquent, l'indu motivé par un doublon de facturation n'étant pas justifié, il convient de débouter la [8] [Localité 13] de cette demande de remboursement d'un montant de 193,50 euros.

1-2. Sur l'indu correspondant à la facturation d'un semestre supplémentaire sur la période

En l'espèce, il ressort de l'" image décompte " versée au débat par la [10] que celle-ci a remboursé les 26 juillet 2019 et 25 février 2020 deux actes respectivement cotés et facturés TO45 correspondant à la période de mi-avril à mi-juillet 2019 et TO75 pour la période d'un an à partir de juillet au bénéfice de [R].

Après avoir rappelé les termes de l'article 5 de la nomenclature susvisée selon lequel un T0 75 correspond à la première année de contention dont le traitement s'avère positif et celui-ci est suivi d'une deuxième année de contention cotée TO 50, la [10] prétend que l'acte coté et facturé TO 45 est indu dans la mesure où il a été facturé pour une période de trois mois à compter de mi-avril alors qu'il existait déjà une contention depuis le mois de février 2019 correspondant à l'acte TO75, cette date étant vraisemblable au regard de la date de facturation de cet acte au 21 février 2020.

Pour écarter cette date de commencement de l'acte alléguée par la Caisse, monsieur [Y] [C] prétend que l'acte T045 correspond au trimestre d'avril à juillet 20219 suivi du TO75 pour une période d'un an à partir du 14 juillet 2019, la facturation prématurée au 21 février 2021 étant due au fait que le père du patient était de passage au cabinet sans toutefois rapporter la preuve de ce fait.

Par conséquent, au regard de la nomenclature en vigueur et des dates de facturation l'existence d'un chevauchement et donc d'un trimestre supplémentaire est rapportée, le requérant échouant à combattre efficacement ces éléments, il convient de condamner Monsieur [Y] [C] au paiement de l'indu du dossier 22 pour un montant de 96,75 euros.

1-3. Sur l'indu correspondant à la fausse mention de la date de réalisation ou d'exécution de l'acte

Il est constant que la nomenclature générale des actes professionnels le devis réalisé par le praticien ne peut être réalisé avant les examens radiographiques s'y rapportant.

En l'espèce, il ressort de l'" image décompte " correspondant au dossier 54 versée au débat par la [10] que celle-ci a remboursé des actes cotés et facturés TO 20 le 20 avril 2020 alors que les examens cotés Z15 l'avaient été le lendemain.

Il en va de même pour le dossier 56 où les actes T020 et Z15 sont cotés et facturés de la même date qu'une CS.

Tout en précisant avoir réellement effectué les actes litigieux et les avoir facturés postérieurement à leur réalisation, il admet les erreurs dans la date de leur exécution.

Or, conformément aux textes susmentionnés et notamment à l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, il s'avère que le seul fait pour le professionnel d'avoir facturé les actes litigieux à une date erronée permet à l'organisme de sécurité sociale de recouvrir à titre d'indu les sommes que ce dernier lui a versé, par conséquent, il convient de condamner monsieur [Y] [C] à rembourser la [10] à hauteur de 225,86 euros.

1-4. Sur l'indu correspondant à la fausse mention de la date de réalisation durant la période de confinement

En l'espèce, la [10] demande le remboursement des 79 actes TO 30 correspondant aux deux mois de confinement compte tenu de la fermeture du cabinet de monsieur [Y] [C], celle-ci étant reconnue par ce dernier.

Or, il n'est pas contesté que les actes de contention facturés par semestre ne nécessitent pas forcément d'intervention du requérant, l'enchainement des semestres se faisant automatiquement sans forcément que la consultation en cabinet ait lieu à la date précise d'échéance du semestre, ne serait-ce que pour des raisons pratiques d'agenda rapportées par le requérant.

Par ailleurs, il n'est pas contesté que monsieur [Y] [C] a mis en place un dispositif assurant la continuité des soins durant les deux mois du confinement en 2020 et que ces derniers aient eu des préconisations de la part des institutions précisant la conduite à tenir dans ce contexte exceptionnel.

Par conséquent, ne rapportant pas la preuve que les 79 dossiers litigieux nécessitaient l'intervention de monsieur [Y] [C] pendant la période du confinement du 19 mars au 09 maître 2020 ni que le dispositif d'urgence mis en place n'a pas été de nature à assurer cette éventuelle intervention, il convient de débouter la [10] de sa demande de remboursement d'indu au titre de la fausse mention de la date de réalisation des actes TO90 durant la période du confinement pour un montant de 5.385,35 euros.

2. Les dépens

Le recours de monsieur [Y] [C] étant partiellement fondé, il convient de partager par moitié entre les parties les dépens sur le fondement des dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l'article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

3. Sur les frais irrépétibles

Aux termes de l'article 700 du Code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

En l'espèce, eu égard aux manquements de monsieur [Y] [C] dans la facturation et la cotation de ses actes médicaux, il ne paraît pas inéquitable de laisser à sa charge l'intégralité des sommes avancées pour faire valoir ses droits et non comprises dans les dépens. Dès lors, il sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

CONDAMNE monsieur [Y] [C] à verser à la [4] la somme de 3.143,87 euros à titre d'indu sur la période objet du contrôle ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE les parties à partager par moitié les dépens de la présente instance ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 02 décembre 2024.

LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,