CTX PROTECTION SOCIALE, 27 janvier 2025 — 23/00458

DU VINGT SEPT JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ

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POLE SOCIAL

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[G] [O]

C/

MSA DE PICARDIE

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N° RG 23/00458 N°Portalis DB26-W-B7H-HY35

Minute n°

Grosse le

à :

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Expédition le :

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Expert RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AMIENS

POLE SOCIAL _

J U G E M E N T

COMPOSITION DU TRIBUNAL

M. Emeric VELLIET DHOTEL, vice-président au tribunal judiciaire d’Amiens chargé du pôle social, M. Ludovic VERITE, assesseur représentant les travailleurs salariés M. Régis DUBOIS, assesseur représentant les travailleurs non salariés

et assistés de M. David CREQUIT, greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉBATS

L’affaire a été examinée à l’audience publique du 16 décembre 2024 du pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens, tenue par M. Emeric VELLIET DHOTEL, président de la formation de jugement, M. Ludovic VERITE et M. Régis DUBOIS, assesseurs, assistés de M. David CREQUIT, greffier.

ENTRE :

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [G] [O] 7 rue du 8 mai 1945 80460 OUST MAREST Comparant

ET :

PARTIE DEFENDERESSE :

MSA DE PICARDIE 6, rue de l’Ile Mystérieuse 80440 BOVES Représentée par Mme [W] [R] Munie d’un pouvoir en date du 11/12/2024

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré et le président a avisé les parties que le jugement serait prononcé le 27 Janvier 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction.

Jugement contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 18 avril 2023, le médecin traitant de Monsieur [G] [O] a établi un protocole de soins formulant une demande de prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) au profit de son patient, né en 1941. Il était indiqué à ce titre que le patient présentait depuis 2012 une vitrectomie compliquée d’un décollement de rétine puis d’une cataracte.

Le 21 avril 2023, la mutualité sociale agricole (MSA) de Picardie a émis un avis défavorable à cette prise en charge.

Saisie du recours administratif préalable formé par [G] [O], la commission de recours amiable (CRA) de l’organisme a confirmé le 27 novembre 2023 la décision de la MSA de Picardie, motif pris de l’absence de nécessité de soins continus.

Procédure :

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 22 décembre 2023, [G] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’une contestation du refus de prise en charge au titre de l’ALD, exposant que cette prise en charge lui avait été accordée à plusieurs reprises, pour ce qui concerne l’oeil gauche, depuis l’année 2012, et en dernier lieu en mai 2018 pour une période de cinq ans.

Initialement appelée à l’audience du 6 mai 2024, l’affaire a fait l’objet de deux reports à la demande des parties avant d’être utilement évoquée à celle du 16 décembre 2024, à l’issue de laquelle le président a indiqué que l’affaire était mise en délibéré et que la décision serait rendue le 27 janvier 2025 par mise à disposition publique au greffe de la juridiction, en application des dispositions des articles 450 alinéa 2 et 451 alinéa 2 du code de procédure civile.

Le montant de la demande étant indéterminé, puisqu’il est impossible de savoir pendant combien d’années l’assuré social sera contraint de se déplacer au CHU Amiens Picardie pour y subir les examens de contrôle semestriels, il sera statué par jugement en premier ressort.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

[G] [O], comparaissant en personne, demande le bénéfice d’une prise en charge au titre d’une ALD en ce qui concerne la pathologie de son oeil gauche, précisant que l’oeil droit fait quant à lui l’objet d’une prise en charge classique en maladie. Il explique qu’après avoir été opéré de deux décollements de rétine en 2012, puis d’un déchirement de la rétine en 2013, il ne fait plus l’objet de soins, mais de contrôles préventifs deux fois par an. N’étant plus en état de conduire au regard de ses maladies oculaires, il est contraint d’avoir recours à des transports en véhicule sanitaire léger (VSL).

La MSA de Picardie, régulièrement représentée, s’oppose à la demande. Elle expose que l’état de santé de l’assuré social ne nécessite pas de soins en continu, de sorte que les conditions d’une prise en charge des frais de transport ne sont pas remplies.

MOTIVATION

Il résulte des articles L.324-1 et R.324-1 du code de la sécurité sociale que, en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail, ou de soins continus, supérieurs à six mois, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Il résulte par ailleurs de l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.

Il résulte de ce texte que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si l’assuré social se trouve dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'il entre dans l'un des cas qu'il énumère limitativement (en ce sens : Cass. Civ. 2ème, 9 décembre 2021, n°20-18.741).

L’article R.322-10-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par l'ambulance ; le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences.

Il résulte de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale qu’un transport assis professionnalisé peut être prescrit pour l'assuré ou l'ayant droit qui présente au moins une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage.

En l’espèce, [G] [O] ne justifie pas de soins continus, ce qu’il reconnaît d’ailleurs. Il est seulement assujetti à des contrôles préventifs réguliers à concurrence de deux fois par an.

En l’absence d’une continuité de soins supérieurs à six mois, les conditions d’élaboration d’un protocole au sens des articles L.324-1 et R.324-1 du code de la sécurité sociale ne sont pas réunies.

Pour autant, selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit s'applique, distinctement, d'une part, aux transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1, d'autre part, aux transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ; si, en application de l'article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des seconds est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des premiers n'est soumise à une telle condition que lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière (en ce sens : Cass. Civ. 2e, 29 mai 2019, no 18-19.860, publié).

En l’espèce, il n’est pas contesté que [G] [O] présente une affection de longue durée, ni qu’il présente au titre de sa pathologie une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; en l’occurrence, une impossibilité de conduire un véhicule terrestre à moteur. Il n’est pas davantage contesté que son état de santé rend nécessaire un contrôle préventif de l’oeil gauche à raison de deux fois par an. Il est enfin constant que son domicile, situé sur la commune de Oust Marest, est distant de moins de 150 km du CHU Amiens Picardie.

Dès lors, ses frais de transport au CHU Amiens Picardie relèvent d’une prise en charge par l’assurance maladie, sans soumission à l’accord préalable de la MSA de Picardie.

Il convient en conséquence de faire droit à la demande.

Décision du 27/01/2025 RG 23/00458

2. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire :

L’article 696 du code de procédure civile énonce que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Partie perdante au sens où l’entend ce texte, la MSA de Picardie supportera les éventuels dépens de l’instance.

Il n’est pas justifié d’assortir la présente décision de l’exécution provisoire, laquelle n’est sauf exception pas de droit en matière de contentieux de la sécurité sociale. Elle ne sera donc pas ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire, statuant après débats en audience publique par jugement contradictoire en premier ressort, publiquement mis à disposition au greffe,

Dit que les frais des transports en lien avec les contrôles semestriels de l’oeil gauche prescrits à [G] [O], au titre de l’affection de longue durée dont il est atteint, relèvent d’une prise en charge par l’assurance maladie, sans soumission à l’accord préalable de la mutualité sociale agricole de Picardie,

Laisse les éventuels dépens à la charge de la mutualité sociale de Picardie,

Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire.

Le greffier, Le président,

David Créquit Emeric Velliet Dhotel