CTX PROTECTION SOCIALE, 4 février 2025 — 19/02825

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GÉNÉRAL

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

04 Février 2025

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats par Sophie PONTVIENNE, greffière, et lors du délibéré par Alice GAUTHE, greffière

tenus en audience publique le 26 Novembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 04 Février 2025 par le même magistrat

Monsieur [I] [C] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/02825 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UIMW Jonction des RG 19/02828 et RG 19/02825 sous ce dernier numéro

DEMANDEUR

Monsieur [I] [C] demeurant [Adresse 1]

non comparant représenté par Me Nicolas CHOLEY, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Amina MOKDADI, avocate au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE dont le siège social est sis Service contentieux général [Localité 2]

représentée par Madame [F] [S] munie d’un pouvoir

Notification le : Une copie certifiée conforme à :

[I] [C] CPAM DU RHONE Me Nicolas CHOLEY Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier du 30 mars 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [I] [C], masseur kinésithérapeute, un indu à hauteur de 2 067,90 € à la suite d’un contrôle de facturation sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017.

Par requête enrôlée sous le numéro 19/02828, Monsieur [C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon le 18 septembre 2019 contestant la décision de rejet implicite de son recours.

Par courrier du 17 juillet 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [C] un avertissement après mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.

Par requête enrôlée sous le numéro 19/02825, Monsieur [C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon le 18 septembre 2019 contestant cette décision.

Aux termes de ses dernières conclusions, Monsieur [C] sollicite l’annulation de la procédure de contrôle d’activité et de l’avertissement, le rejet des demandes de la caisse primaire d’assurance maladie et sa condamnation au paiement de la somme de 4 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Il expose qu’il a sollicité la mise en oeuvre d’un entretien contradictoire et la communication des pièces du dossier mais que la caisse s’est contentée de lui adresser deux notifications d’indus établies le 10 novembre 2016 et le 30 mars 2018.

Il fait valoir :

- que l’action en recouvrement engagée par la caisse est prescrite dès lors qu’elle n’a pas formulé de demande interrompant la prescription avant le 30 mars 2021 et que la saisine de la juridiction n’interrompt la prescription qu’à l’égard de celui qui agit ;

- que la caisse n’a pas respecté le principe du contradictoire et les droits de la défense en s’abstenant de lui notifier les résultats du contrôle administratif d’activité avant d’engager les procédures aux fins de répétition des indus et de mise en oeuvre des pénalités financières, en violation des dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ;

- que la motivation de la notification d’indu est insuffisante pour qu’il soit informé de la cause, de la nature, de la date et du montant pris en charge des actes indus retenus et des dispositions légales et réglementaires qui n’auraient pas été respectées ;

- que la procédure des pénalités financières est irrégulière en l’absence de notification des griefs précisant la liste de actes litigieux et les dispositions légales et réglementaires qui n’auraient pas été respectées, et de réponse à ses demandes de communication des pièces utiles du dossier et de mise en oeuvre d’un entretien contradictoire ;

- que la motivation de la décision d’avertissement est insuffisante en l’absence d’indication de la cause, de la nature, de la date et du montant des actes litigieux, de mention des dispositions législatives et réglementaires qui n’auraient pas été respectées, et de jonction d’un tableau récapitulatif des actes litigieux ;

- que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes indus et de la matérialité des griefs retenus, alors que les cotations ont été effectuées conformément à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et aux dispositions légales.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône conclut au rejet de ces demandes et sollicite la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/02825 et 19/02828 et la condamnation de Monsieur [C] au paiement de la somme de 2 067,90 €.

Elle expose :

- qu’elle a procédé à une première analyse de l’activité de Monsieur [C] pour la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016 aux fins de vérifier la conformité des facturations à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui a révélé des anomalies justifiant la notification d’un indu de 2 021,02 € soldé par des retenues sur prestations ;

- que le contrôle opéré sur la facturation réalisée en 2017 a révélé des facturations d’actes de nuit fictifs ne figurant sur aucune prescription médicale.

Elle fait valoir :

- que l’action en recouvrement engagée par la notification d’indu du 30 mars 2018 n’est pas prescrite au regard de la saisine du pôle social par Monsieur [C] le 18 septembre 2019 ;

- que la charte de contrôle de l’activité des professionnels n’a pas de portée normative et que le non-respect de ses dispositions n’est pas sanctionné ;

- que le contrôle administratif de la facturation et de la tarification des actes professionnels est régi par les dispositions du code de la sécurité sociale qui ne prévoient ni communication au professionnel d’une information préalable, ni possibilité d’être entendu avant la notification d’indu ;

- que Monsieur [C] a pu faire valoir ses observations en saisissant la commission de recours amiable, puis le tribunal, et dans le cadre de la mise en oeuvre des pénalités financières ;

- que la notification d’indu est motivée dès lors qu’elle précise la nature des faits reprochés, la cause et le montant des indus au regard du tableau annexé qui fait état du motif retenu, “nuit non prescrite” ;

- que le contrôle a révélé la facturation de 374 nuits en 2017 qui ne figurent pas sur les prescriptions établies pour les patients versées aux débats, et que le tableau établi détaillant les indus fait foi jusqu’à preuve du contraire ;

- que la procédure des pénalités financières est régulière dès lors que Monsieur [C] a pu adresser des observations écrites à la suite de la notification des griefs et que la caisse n’est pas tenue de mettre en oeuvre un entretien contradictoire ;

- que la notification d’avertissement est motivée au vu du rappel des faits reprochés, du montant du préjudice en résultant, de la procédure mise en oeuvre et des voies de recours pouvant être mises en oeuvre.

MOTIFS

En raison de leur connexité et de l’objet du litige, il convient d’ordonner la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/02828 et 19/02825, sous ce dernier numéro.

Sur la prescription de l’action en recouvrement :

En application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement des indus en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

L'article 2241 du code civil précise que la demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.

En application de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

Le litige porte sur les actes facturés pendant l’année 2017 tels qu’ils résultent du tableau détaillant les indus retenus à la suite du contrôle d’activité et la date d’exécution de chaque acte réalisé et facturé. Les dates de ces actes constituent le point de départ de la prescription triennale de l'article L. 133-4 susvisé.

La notification d’indu est intervenue le 30 mars 2018, soit dans le délai de trois ans suivant le paiement des sommes réclamées.

La saisine du pôle social par Monsieur [C] le 18 septembre 2019 a interrompu le délai de prescription de l’action en recouvrement de l’indu, qui procède des seules dispositions précitées sans qu'il ne soit nécessaire à l'organisme de sécurité sociale de saisir le juge pour l'obtention d'un titre exécutoire permettant le recouvrement de sa créance.

La saisine de la juridiction par le destinataire de la notification d’indu a pour effet d'interrompre le délai de prescription attaché à l'action en recouvrement jusqu'à ce qu'il soit statué sur cette contestation dont le rejet total ou partiel permettra ensuite à l'organisme de sécurité sociale de poursuivre le recouvrement de l'indu en cause, ainsi qu'il résulte des dispositions de l'article R. 133-9-2 du code de sécurité sociale subordonnant la poursuite du recouvrement à l'expiration des délais de forclusion de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale.

Sur la régularité des procédures de contrôle d’activité et de mise en oeuvre des pénalités financières :

La procédure de recouvrement de l’indu résultant de l’inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels est régie par les seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige.

En application de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.

La Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par voie de circulaire, est dépourvue de toute portée normative.

Au regard des textes applicables, le contrôle administratif de facturation n’impose pas de communication d’information au débiteur préalablement à la notification d’indu.

Monsieur [C] a pu faire valoir ses droits en saisissant la commission de recours amiable, en adressant des observations écrites dans le cadre de la procédure des pénalités financières, et en saisissant la présente juridiction.

Les atteintes alléguées au caractère contradictoire de la procédure et à l’exercice des droits de la défense au soutien de la demande d’annulation des décisions susvisées ne sont dès lors pas caractérisées.

Sur l’insuffisance de motivation de la notification d’indu :

En application de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

La notification d’indu du 30 mars 2018 et le tableau joint font état du montant de l’indu réclamé, de l’anomalie relevée pour l’ensemble des prestations concernées, à savoir l’absence de prescription de prestations de nuit, et de l’ensemble des informations permettant d’identifier le prescripteur, le bénéficiaire et la date d’exécution des soins, et le montant pris en charge par la caisse.

Ces informations permettent à Monsieur [C] d’avoir connaissance des irrégularités relevées dans les conditions prévues par l’article R. 133-9-1 susvisé.

Sur la preuve des indus :

Les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

La charge de la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation incombe à la caisse.

Le rapport de contrôle établi par l’enquêteur assermenté de la caisse fait état de ce que l’agence de frais de santé de [Localité 3] a signalé deux ordres de recettes concernant Monsieur [C] à la suite de facturations de nuits non prescrites.

Monsieur [C] s’est vu notifier un premier indu fondé pour partie sur le même motif en 2016. Le contrôle diligenté sur la facturation 2017 a permis d’identifier 374 facturations de nuits qui n’ont pas fait l’objet d’une prescription médicale.

La caisse rapporte la preuve de l’indu pour un montant de 2 067,90 € en produisant le tableau joint à la notification d’indu déjà évoqué et l’ensemble des ordonnances qui ne comportent pas de prescription de nuit.

Sur la notification de l’avertissement :

La caisse rapporte la preuve des griefs qui ont été notifiés à Monsieur [C] le 6 juin 2019, soit la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels délivrés, en l’espèce la facturation de majorations de nuit non prescrites.

L’avertissement notifié le 17 juillet 2019 est en conséquence motivé et fondé.

Il convient en conséquence de débouter Monsieur [C] de ses demandes et de le condamner à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 2 067,90 € au titre des actes fictifs facturés du 1er janvier au 31 décembre 2017.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort,

Ordonne la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/02828 et 19/02825, sous ce dernier numéro ;

Déboute Monsieur [I] [C] de ses demandes ;

Condamne Monsieur [I] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 2 067,90 € au titre de prestations indues ;

Condamne Monsieur [I] [C] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 4 février 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT