CTX PROTECTION SOCIALE, 4 février 2025 — 24/00429

Pôle social - N° RG 24/00429 - N° Portalis DB22-W-B7I-R6AX

Copies certifiées conformes délivrées, le :

à : - Mme [I] [P] - CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 04 FEVRIER 2025

N° RG 24/00429 - N° Portalis DB22-W-B7I-R6AX

Code NAC : 88E

DEMANDEUR :

Mme [I] [P] [Adresse 1] [Localité 3]

comparante

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES Département juridique [Adresse 4] [Localité 2]

représentée par Mme [F] [W], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Mme Béatrice THELLIER, Juge M. Nicolas-Emmanuel MACHUEL, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants Madame Yveline DARNEAU, Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 09 Décembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 04 Février 2025. Pôle social - N° RG 24/00429 - N° Portalis DB22-W-B7I-R6AX

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 15 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) a informé Mme [P] qu’elle ne pouvait plus poursuivre le versement de ses indemnités journalières à compter du 13 décembre 2022 au motif que Mme [P] ne s’est pas présentée à la convocation du 13 décembre 2022 et qu’elle n’a pas justifié de son absence.

Mme [P], contestant le bien-fondé de cette décision, a saisi la commission de recours amiable (CRA) qui, dans sa séance du 16 mai 2024, a rejeté son recours et dit bien fondée la décision de la caisse.

Dans l’intervalle, par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 14 mars 2024, Mme [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision de la caisse.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 9 décembre 2024.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [P], présente à l’audience, conteste le refus de la caisse de lui verser ses indemnités journalières au-delà du 13 décembre 2022. Elle explique qu’en 2022 elle a fait une grave dépression nerveuse et qu’elle était dans l’incapacité de suivre ses courriers et courriels et/ou de réaliser la moindre tâche administrative.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprend oralement les prétentions contenues dans ses conclusions et demande au tribunal de débouter Mme [P] de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa des articles L321-1, R323-12 et L232-6 du code de la sécurité sociale, que l’assurée ne s’est pas présentée le 13 décembre 2022 à la convocation par le médecin conseil et n’a pas justifiée son absence. Elle précise qu’à la suite du recours de l’assurée devant la CRA le service médicale a, de nouveau, été saisi afin de procéder à une nouvelle convocation. Il a toutefois émis un avis défavorable pour une nouvelle convocation car l’assurée n’a pas justifié de son absence à la première convocation.

MOTIFS

Sur le refus de versement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L323-6 du code de la sécurité sociale dispose : « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : […] 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L315-2 ; […] En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L133-4-1. […] ».

Il convient de rappeler qu’il incombe, par ailleurs à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention conformément aux dispositions de l'article 9 du code de procédure civile.

En l’espèce, la caisse a informé Mme [P] le 15 décembre 2022 de la fin de versement de ses indemnités journalières à compter du 13 décembre 2022 pour non présentation à la convocation du médecin conseil le 13 décembre 2022.

La caisse ne précise toutefois pas comment elle a convoqué l’assurée (exemples : par courrier, via son compte Ameli, par SMS, par appel téléphonique…) et ne verse pas au dossier la copie de la convocation au service médicale qu’elle aurait adressée à l’assurée. Elle ne verse pas davantage de pièces permettant de s’assurer d’une date d’envoi et d’une date de réception par son destinataire de la convocation litigieuse.

Il en résulte que la caisse ne rapporte pas la preuve certaine de l’adressage de sa convocation devant le médecin conseil, pas plus qu’elle ne démontre sa réception par Mme [P]. Il ne saurait donc en être déduit que l’intéressée s’est soustraite délibérément au contrôle médical exercé par la caisse. La suppression de ses indemnités journalières à compter du 13 décembre 2022 n’apparait ainsi pas justifiée.

Dès lors, il y a lieu d’ordonner à la caisse de reprendre le versement des indemnités journalières dues à l’assurée à compter du 13 décembre 2022, date à laquelle la caisse a supprimé le versement des indemnités journalières, et ce jusqu’au ter