CTX PROTECTION SOCIALE, 6 février 2025 — 24/00164

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00164 - N° Portalis DBX2-W-B7I-KLXZ

N° Minute :

AFFAIRE :

[Z] [D] C/ [5]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[Z] [D] et à [5]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le JUGEMENT RENDU LE 06 FEVRIER 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [Z] [D] demeurant [Adresse 2] [Localité 3]

Comparante en personne

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1] [Localité 4]

représentée par Madame [P] [L], selon pouvoir du Directeur par intérim de la [5], Monsieur [H] [Y], en date du 05 décembre 2024

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 05 Décembre 2024, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 06 Février 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Madame [Z] [D] a formé auprès de la [5] ([6] ou caisse) une demande d’entente préalable portant sur une fécondation in vitro à l’étranger qui a fait l’objet d’un accord en date du 7 avril 2022 pour la période du 24 mars 2022 au 23 mars 2023.

Madame [Z] [D] a présenté une facture en remboursement des soins réalisés en date du 5 septembre 2023.

Par courrier notifié le 2 octobre 2023, le centre national de soins de l’étranger a refusé cette prise en charge au motif que les soins avaient été réalisés en dehors de la période autorisée telle que mentionnée sur le formulaire S2.

Madame [Z] [D] a saisi la commission de recours amiable par courrier en date du 6 octobre 2023 reçu le 14 novembre 2023 d’une contestation de cette décision.

La commission de recours amiable a rejeté la demande formée par l’assurée par décision implicite.

Par requête en date du 8 février 2024 reçue le 19 février 2024, Madame [Z] [D] a formé une contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes à l’encontre de cette décision.

Les parties ont été convoquées à l’audience de renvoi qui s’est tenue le 5 septembre 2024.

Madame [Z] [D] comparait en personne et se réfère à ses écritures qu’elle verse aux débats aux termes desquelles elle sollicite du tribunal de :

ordonner à la [5] le remboursement des frais de la ponction d’ovocytes, de transfert d’embryon, et de manière globale du processus de fécondation in vitro réalisé en Espagne ; condamner la [5] aux dépens. Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment qu’il existait une entente préalable pour la prise en charge des soins de fécondation in vitro à l’étranger qu’elle a réalisé.

Elle prétend que le délai d’un an qui lui a été imparti pour réaliser les soins opposé par la [5] ne repose sur aucune base légale.

Elle indique qu’en outre elle avait informé oralement la caisse de ce dépassement de délai et que celle-ci ne s’y était pas opposée.

Elle en conclut donc qu’elle est bien-fondée à obtenir le remboursement des soins réalisés.

La [5], se référant à ses conclusions régulièrement déposées à l’audience, demande au tribunal de :

confirmer la décision du centre national de soins à l’étranger du 2 octobre 2023 ; débouter Madame [Z] [D] de ses demandes. Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment que l’entente préalable pour la prise en charge des soins réalisés à l’étranger de Madame [Z] [D] a été accordée uniquement pour la période du 24 mars 2022 au 23 mars 2023 sur avis du service médical et qu’elle ne justifie pas d’un événement de force majeure justifiant ce dépassement du délai.

Elle en conclut qu’en application de l’article R 160 -2 du code de la sécurité sociale, ces soins ne peuvent être pris en charge.

La décision a été mise en délibéré au 6 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile :

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Aux termes de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale : « I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse