GNAL SEC SOC: CPAM, 19 février 2025 — 21/00623

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2]

JUGEMENT N° 25/00770 du 19 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 21/00623 - N° Portalis DBW3-W-B7F-YRDS

AFFAIRE : DEMANDERESSE Madame [Z] [Y] née le 24 Septembre 1956 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE) [Adresse 4] [Localité 1] représentée par Me Guillaume BORDET, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Vanessa MOURRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 [Localité 3] représentée par Mme [P] [G] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l'audience publique du 04 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : JAUBERT Caroline MARTOS Francis Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 19 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Le 24 août 2020, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après CPAM) a notifié à Madame [Z] [Y] un refus administratif portant sur une demande d’entente préalable établie le 20 août 2020 concernant la prise en charge d'une opération chirurgicale au titre d'un acte côté HFCC 003, soit une chirurgie bariatrique.

Madame [Z] [Y] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, laquelle a rejeté sa demande le 17 décembre 2020, au motif que les conditions de remboursement relatives à la prise en charge dudit acte n’étaient pas remplies à la date du 20 août 2020.

Par requête du 15 février 2021, Madame [Z] [Y] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation du refus de prise en charge de cet acte.

L’affaire a été appelée à l’audience du 4 décembre 2024.

Par voie de conclusions soutenues oralement par son conseil, Madame [Z] [Y], représentée, sollicite du tribunal de :

- Annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 17 décembre 2020, En conséquence, - Juger que l’intervention subie le 21 août 2020 doit faire l’objet d’une prise en charge par la CPAM des Bouches-du-Rhône, En tout état de cause, - Statuer ce que de droit sur les dépens.

Au soutien de ses prétentions, Madame [Z] [Y] indique que, dans le courant de l’année 2018, elle a souhaité bénéficier d’une opération de chirurgie bariatrique. Elle précise avoir débuté son parcours de soins le 27 septembre 2018 en vue d’une intervention initialement prévue le 18 mars 2019 par le docteur [S] [E], que la caisse a toutefois refusé de donner son accord préalable considérant que le parcours de soins suivi avait été trop bref. Elle affirme avoir poursuivi son parcours de soins avec le docteur [E], lequel a suggéré une intervention le 21 août 2020. Elle indique, qu’à la suite de cette opération, elle a reçu le 24 août 2020 un refus de prise en charge par la CPAM pour raison administrative. Elle fait valoir que, contrairement aux affirmations de la CPAM, elle a bien reçu une prise en charge nutritionnelle et diététique de six à douze mois préalablement à l’intervention du 21 août 2020, et que le docteur [E] qui l’a opérée a reconnu n’avoir adressé la demande d’autorisation préalable que le 20 août 2020, soit la veille de l’opération, ce qui a conduit à un rejet. Elle considère qu’elle n’a pas à subir les conséquences d’une situation dont elle n’est nullement à l’origine.

Par voie de conclusions soutenues oralement par un inspecteur juridique la représentant, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite du tribunal de débouter Madame [Z] [Y] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions.

Au soutien de ses prétentions, la caisse primaire affirme que Madame [Z] [Y] ne rapporte pas la preuve d’avoir reçu une prise en charge nutritionnelle et diététique pendant six à douze mois précédant sa demande d’autorisation. Elle ajoute que Madame [Z] [Y] a été opérée sans attendre la réponse du service médical et ce, alors même que la demande d’entente préalable avait été effectuée la veille.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 19 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles du L.142-4 et R. 142-1 du Code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ce