CTX PROTECTION SOCIALE, 10 février 2025 — 24/00331

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

10 Février 2025

N° RG 24/00331 - N° Portalis DBY2-W-B7I-HSIJ

N° MINUTE 25/000

AFFAIRE :

[I] [R]

C/

[6]

Code 88G Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [I] [R]

CC [6]

CC Me Marie-pierre MPIGA VOUA OFOUNDA

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU DIX FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [I] [R] née le à [Localité 10] ([Localité 9] ATLANTIQUE) [Adresse 4] [Localité 2]

Assistée de Me Marie-pierre MPIGA VOUA OFOUNDA, avocat au barreau d’ANGERS

DÉFENDEUR :

[6] DEPARTEMENT JURIDIQUE [Adresse 1] [Localité 3]

Représentée par Madame [O], chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président Assesseur : B. THOMAS, Représentant des non salariés Assesseur : D. RUAU, Représentant des salariés Greffier : M. TARUFFI, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 09 Décembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 10 Février 2025.

JUGEMENT du 10 Février 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile, Signé par Jean-Yves EGAL, Président du Pôle social, et par M. TARUFFI, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Le 12 septembre 2023, le docteur [U] [K] a adressé à la [5] (la caisse) une demande d'accord prélalable à la prise en charge d'une « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen », nomenclature QBFA008 au bénéfice de Mme [I] [R] (l'assurée).

Par courriers du 22 septembre 2023 et du 27 octobre 2023, la caisse a informé l'assurée de son refus de prendre en charge l'intervention chirurgicale cotée QBFA008 prescrite le 12 septembre 2023 par le docteur [K] au motif que « après examen de votre dossier, votre demande ne peut pas être acceptée car le médecin conseil de l'Assurance maladie a émis un avis défavorable. »

Par courrier du 26 septembre 2023, le médecin conseil de la caisse a informé le docteur [U] [K] de son refus médical.

Par courrier reçu le 17 octobre 2023 l'assurée a contesté la décision de la caisse refusant de prendre en charge cet acte médical devant la commission médicale de recours amiable qui, en sa séance du 16 janvier 2024, a confirmé le refus de prise en charge.

Le 1er mars 2024, l'assurée a déposé une demande d'aide juridictionnelle qui lui a été refusée par décision du 15 mars 2024 au motif que son patrimoine mobilier excédait les plafonds fixés par la loi.

Par requête déposée au greffe le 31 mai 2024, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Angers.

Aux termes de ses conclusions du 06 décembre 2024 soutenues oralement à l’audience du 09 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l'assurée demande au tribunal de :

à titre principal : - infirmer la décision de la commission médicale de recours amiable ; - condamner la caisse à prendre en charge le coût de son opération chirurgicale codée QBFA008 ; - condamner la caisse aux entiers dépens ; - condamner la caisse au paiement de la somme de 1.200,00 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et constater en ce cas que Me Mpiga Voua Ofounda se désistera de l'aide juridictionnelle en application de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ;

à titre subsidiaire : - ordonner une expertise médicale.

L'assurée soutient que le refus d'accord préalable n'est pas régulier ; que le refus d'accord prélalable et l'avis de la commission médicale de recours amiable sont insuffisamment motivés, qu'ils ne reposent sur aucun texte légal ou réglementaire.

Elle ajoute que la procédure est irrégulière, que la composition de la commission médicale de recours amiable s'étant prononcée est irrégulière, que le médecin expert siégeant est rhumatologue et ne peut justifier être compétent pour les litiges relatifs aux maladies infectieuses; que les médecins infectiologues qui la suivent certifient le caractère nécessaire de l'opération demandée pour sa santé physique et mentale.

L'assurée fait valoir une erreur manifeste d'appréciation de la part de la caisse et de la commission médicale de recours amiable ; que sa perte de poids de 15 kg n'a pas empêché l'existence d'une lipodystrophie cutanée qu'elle vit mal ; que le référentiel [7] n'indique pas le caractère exhaustif ou limitatif des tableaux ; que son médecin infectiologue atteste d'une stabilisation de son poids, que son IMC est inférieur à 30, que son psychologue et son psychiatre attestent que c'est bien sa prise d'antiviraux qui a entraîné ses lipodystrophies qui ont un impact sérieux sur sa santé