CTX PROTECTION SOCIALE, 6 janvier 2025 — 23/01054

MINUTE : 24/ DOSSIER : N° RG 23/01054 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SK5Y AFFAIRE : [P] [G] / [7] NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 06 JANVIER 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Elisabeth RIGOLLEAU, Assesseur Employeur du régime général [N] [Y], Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER lors des débats Amandine CAZALAS-LACASSIN lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [P] [G], demeurant [Adresse 1]

représentée par Maître Florence VAYSSE-AXISA de la SCP VAYSSE-LACOSTE-AXISA, avocats au barreau de TOULOUSE substituée par Me Céline ABRATE-LACOSTE, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 10]

représentée par Mme [C] [O] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 02 Décembre 2024

MIS EN DELIBERE au 06 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 06 Janvier 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

Par décision du 16 avril 2023, la [3] ([6]) de la Haute-Garonne a notifié à Mme [P] [G] le refus de renouvellement d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Mme [G] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision.

Par requête du 19 septembre 2023, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 2 décembre 2024.

Mme [G], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal de rejeter toutes conclusions contraires comme injustes et mal fondées, d'ordonner à la [6] de prendre en charge ses soins au titre de l'affection de longue durée, de condamner la [6] aux conséquences légales et pécuniaires avec effet rétroactif au jour de la demande de prise en charge, de condamner la [6] aux entiers dépens de l'instance et à lui verser la somme de 2 400 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La [8], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal d'ordonner la mise œuvre d'une consultation médicale.

L'affaire est mise en délibéré au 6 janvier 2025.

MOTIFS :

L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :

- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ;

- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A l'appui de son recours, Mme [G] produit plusieurs éléments médicaux et considère que ceux-ci justifient de ce que les conditions d'attribution d'une affection de longue durée au titre d'une polypathologie sont remplies. Elle précise que la suppression de l'affection de longue durée décidé par l'organisme de sécurité sociale l'expose tous les mois à des frais importants afin de poursuivre son traitement médical qui lui est indispensable. Mme [G] expose que son état de santé requière l'aide et l'assistance d'une tierce personne pour des actes du quotidien comme les tâches ménagères ou les courses en raison de la gêne respiratoire et l'importante fatigue liée à la dyspnée.

La [8], précise que Mme [G] a également été informée, de ce qu'un suivi à la suite de l'affection subie était nécessaire et que dans ce cadre, un suivi post-affection de longue durée était mis en place à partir du 8 mars 2013 jusqu'au 8 mars 2028.

La caisse expose, qu'en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation clinique.

Eu égard à la nature médicale du litige et en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une mesure d'instruction.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consu