Chambre pôle social, 18 février 2025 — 22/02101

18 FEVRIER 2025

Arrêt n°

CV/SB/NS

Dossier N° RG 22/02101 - N° Portalis DBVU-V-B7G-F45I

S.A.S. [17]

/

[23], .M. LE CHEF DE L'ANTENNE [21]

jugement au fond, origine tribunal des affaires de sécurité sociale de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 22 juin 2018, enregistrée sous le n° 22/17

Arrêt rendu ce DIX-HUIT FEVRIER DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

Mme Sophie NOIR, conseillère

Mme Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de Mme Séverine BOUDRY, greffière lors des débats et du prononcé

ENTRE :

S.A.S. [16]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Anne GUILLET DELATTRE de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

APPELANTE

ET :

[25]

[Adresse 6]

[Localité 4]

Représentée par Me Héléna VERT de la SCP BLANC-BARBIER-VERT-REMEDEM & ASSOCIÉS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

M.LE CHEF DE L'ANTENNE [21]

[Adresse 29]

[Adresse 1]

[Localité 5]

non comparant, ni représenté

INTIMES

Après avoir entendu M.VIVET, président, en son rapport à l'audience publique du 12 novembre 2024, tenue par ce magistrat en qualité de rapporteur sans opposition des parties, et les représentants des parties en leurs explications, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé le 21 janvier 2025 par mise à disposition au greffe, date à laquelle les parties ont été informées que la date de ce prononcé était prorogée au 18 février 2025 conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Du 17 au 23 mai 2016, la SAS [10] (la société), qui gère un service d'hospitalisation à domicile en lien avec les établissements hospitaliers de l'agglomération clermontoise, a fait l'objet d'un contrôle de la tarification de son activité pour l'année 2014 par l'agence régionale de santé (l'[Localité 7]), qui lui a adressé son rapport de contrôle le 11 juillet 2016.

Le 9 août 2016, la société a présenté à l'[Localité 7] ses observations sur le rapport.

Par courrier du 25 avril 2017, la [26] (la [22]) a notifié à la société une demande de restitution de la somme indue de 22.528,32 euros au titre d'anomalies relevées concernant cinq dossiers concernant quatre assurés.

Par courrier du 24 mai 2017, la société a saisi d'une contestation de cet indu la commission de recours amiable de la caisse (la [12]).

Le 28 août 2017, en l'absence de réponse, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme d'un recours à l'encontre des décisions de la caisse.

Par jugement du 22 juin 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme a dit régulière et bien fondée la procédure de contrôle et de recouvrement d'indu engagée à l'encontre de la SAS [17], a condamné cette dernière à payer à la [22] Auvergne les sommes de 22.528,32 euros  et de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et a rejeté toutes autres demandes.

Le jugement a été notifié le 25 juin 2018 à la société, qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 24 juillet 2018.

Par arrêt du premier décembre 2020, la cour, à la demande des parties, a ordonné le retrait du rôle de l'affaire du rang des affaires en cours, et a dit que la procédure pourra être réenrôlée sur simple requête de l'une ou l'autre des parties.

Par courrier du 25 octobre 2022, la SAS [10] a demandé le réenrôlement de l'affaire.

Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 12 novembre 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures notifiées le 12 novembre 2024, soutenues oralement à l'audience, la SAS [10] demande à la cour d'infirmer le jugement et de statuer à nouveau comme suit :

* à titre principal :

- dire et juger la procédure de contrôle irrégulière du fait de la privation d'une garantie résidant dans le recours à l'expertise de l'ATIH, prévue par les dispositions de la circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007,

- dire et juger que la [22] [Localité 9] n'a pas respecté les dispositions des articles L.725-3-1, R.725-22-1 et R.725-22-2 du code rural et de la pêche maritime,

- constater l'insuffisance de motivation de la notification d'indus rendant impossible tout contrôle du juge, et en conséquence,

- annuler ensemble la notification d'indus du 25 avril 2017 établie par la [22] [Localité 9] à son encontre et la décision implicite de rejet du 29 juin 2017 de la [12] de la [22] [Localité 9],

* à titre subsidiaire :

- la dire et la juger en toute hypothèse, bien fondée en sa facturation et en conséquence,

- annuler ensemble la notification d'indu du 25 avril 2017 établie par la [22] [Localité 9] à son encontre et la décision implicite de rejet du 29 juin 2017 de la [12],

* à titre plus subsidiaire :

- ordonner aux frais de la [22] [Localité 9] une mesure d'expertise portant sur l'ensemble des pièces relatives au contrôle (notamment les dossiers argumentaires des médecins contrôleurs) et sur les dossiers médicaux litigieux, afin d'examiner la bonne qualification des actes litigieux et leur facturation au regard des règles de tarification à l'activité,

* en toute hypothèse, condamner la [22] [Localité 9] à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures notifiées le 12 novembre 2024, soutenues oralement à l'audience, la [26] demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et de condamner la SAS [10] à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Sur la procédure

Sur la violation alléguée des dispositions de la circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007

L'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte les dispositions suivantes :

« l'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L.162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.

Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.

L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R.166-1.

A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.

A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.

Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. »

La circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007 comporte une annexe II relative à la procédure de saisine de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation ([8]), ainsi rédigée :

« A l'issue du contrôle sur site, un rapport est produit par les contrôleurs responsables du contrôle. Ce rapport est produit en trois exemplaires respectivement destinés aux contrôleurs, l'unité régionale de coordination ([30]) et à l'établissement. Le décret « sanctions » précise que « à compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de 15 jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations », et que en outre, « au vu de ces éléments, l'UCR peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre».

En cas de désaccord entre établissement et contrôleurs, la consultation d'experts peut en effet s'avérer nécessaire. S'agissant plus précisément de désaccord relatif à des problèmes de codage de l'information médicalisée concernant les séjours contrôlés, l'expert compétent est l'ATIH.

Une procédure de saisine de l'ATIH vient d'être élaborée et sera prochainement publiée sur son site internet. Outre la composition du dossier de saisine qui devra lui être adressé, cette procédure prévoit que la saisine doit être réalisée par le responsable de l'UCR, et non par l'établissement. Cette disposition est destinée à permettre une coordination des diverses opérations de saisine résultant du contrôle régional, et de réduire le délai de réponse de l'ATIH qui sera porté à un mois maximum (au lieu des deux mois annoncés antérieurement). Ainsi, en cas de désaccord entre établissement et contrôleurs, l'UCR devra apprécier la nécessité de saisir l'ATIH pour avis. A cette phase de la procédure de contrôle, il apparaît qu'il est de l'intérêt des différents acteurs d'obtenir au plus tôt un avis éclairé sur ce désaccord. S'agissant notamment de l'UCR, l'opportunité d'un avis lui permettant d'éviter une procédure ultérieure longue et inutile (du fait d'erreur du contrôleur par exemple) ne manquera pas de retenir son attention.

L'UCR informera donc l'établissement de sa décision de saisir ou non l'ATIH. Dans les cas où l'établissement serait en désaccord avec la décision de l'UCR qui n'aurait pas jugé opportun de saisir l'ATIH, si l'établissement dispose de règles de références pour le codage lui permettant de justifier simplement sa position, il pourra adresser au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ([13]) un dossier argumentaire (de même nature que celui qui doit être produit par l'UCR pour la saisine de l'ATIH).

Une copie en sera également adressée à l'UCR, l'informant ainsi de la démarche auprès du [13]. Cette demande de l'établissement devra être produite dans les meilleurs délais après réception de la décision de l'UCR, afin de ne pas allonger les délais de la procédure.

En tout état de cause, si cette demande n'est pas transmise dans le délai de 15 jours après réception de la décision de l'UCR, elle ne sera pas retenue par le DARH.

Après réception de la demande de l'établissement, il reviendra alors au [13] de décider de l'opportunité de la saisine [8], après avoir consulté le responsable de l'UCR. Dans le même souci de ne pas allonger la procédure, cette décision devra intervenir dans les meilleurs délais, et en tout état de cause dans le délai maximum d'un mois. Le directeur de l'ARH informera l'établissement et l'UCR de sa décision de saisir ou non l'ATIH. En cas de saisine, il appartiendra alors à l'UCR de transmettre le dossier argumentaire à l'ATIH. Celle-ci devra se prononcer dans le délai d'un mois maximum, et adresser son avis au DARH et à l'UCR.Le DARH transmettra alors l'avis à l'établissement. Il convient enfin de signaler que l'intervention du DARH doit garder un caractère exceptionnel. Une évaluation de la procédure sera réalisée au terme d'une année de mise en oeuvre afin de s'assurer qu'elle ne fait pas obstacle à la célérité des contrôles. »

En l'espèce, pour rejeter la contestation soulevée par la société [10] relative à l'absence de saisine de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (l'ATIH), le tribunal a constaté que la société, en réponse au rapport de l'ARS, a présenté ses observations à l'UCR sans demander à cette dernière de saisir l'ATIH. Le tribunal, exposant que cette dernière n'avait aucune obligation de procéder à cette saisine, ni d'informer la société contrôlée de sa décision sur ce point, a considéré que cette dernière ne saurait se prévaloir d'une quelconque irrégularité.

A l'appui de son appel sur ce point, la société [16] soutient que l'UCR, en application de la circulaire susvisée, était tenue  de l'informer de sa décision de saisir ou non l'ATIH, et dans la négative de l'informer de la possibilité de saisir le directeur général de l'[Localité 7] ([14], anciennement [13]) d'une demande de saisine. Elle expose avoir saisi ce dernier dans le délai de 15 jours fixé par la circulaire, et n'avoir reçu aucune réponse, ignorant donc si le DGARS avait consulté le responsable de l'UCE comme le prévoit la circulaire. Elle considère que cette irrégularité porte atteinte au caractère contradictoire du contrôle, et constitue une violation d'une formalité substantielle.

A l'appui de sa demande de confirmation du jugement en ce qu'il a rejeté la contestation de la société [10] sur ce point, la [22] soutient, au visa de l'article R.162-42-10, que la saisine de l'ATIH constitue pour l'UCR une simple faculté, que l'établissement contrôlé doit présenter sa demande en ce sens lorsqu'il communique à l'UCR ses observations en réponse au rapport de contrôle, qu'en l'occurrence la société [10] n'a présenté aucune demande en ce sens par ses observations du 09 août 2016, et qu'elle a néanmoins été en mesure de saisir le [14] le 03 janvier 2017 d'une demande en ce sens. La [22] rappelle en outre que les dispositions réglementaires ont été respectées, alors que la circulaire invoquée est dépourvue de valeur normative.

SUR CE

Comme le relève la [22], les dispositions réglementaires de l'article R.162-42-10 ont été respectées, ce qui n'est pas contesté. Comme le soutient ensuite la [22], les dispositions de la circulaire invoquée par la société [10], d'une part, n'ont aucune force obligatoire et ne sauraient, par voie de conséquence, s'imposer aux juridictions saisies à l'occasion d'un litige, et d'autre part sont formulées de manière simplement indicative, ne permettant pas de considérer qu'elles seraient opposables aux organismes concernés, et que leur violation serait de nature à entraîner l'annulation de la procédure mise en 'uvre. Le jugement sera donc confirmé sur ce point.

Sur la violation alléguée des dispositions des articles L.725-3-1, R.725-22- et R.725-22-2 du code rural et de la pêche maritime

L'article L.725-3-1 susvisé, dans sa version applicable au 25 avril 2017, dispose que les organismes de la mutualité sociale agricole peuvent, pour le recouvrement des sommes indûment versées, engager une action en recouvrement dans les conditions prévues aux sixième à dixième alinéas de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ainsi qu'aux deux dernières phrases de l'avant-dernier alinéa de ce même article.

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du premier janvier 2017 au premier janvier 2019, applicable au litige, dispose en particulier que lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [19]-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'article R.725-22-1 du code rural et de la pêche maritime dispose que, pour l'application de l'article L.725-3-1 du présent code et de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale auquel il renvoie, la notification de payer prévue à cet article est envoyée par l'organisme de mutualité sociale agricole au débiteur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations à l'organisme.

L'article R.725-22-2 du code rural et de la pêche maritime, dans sa version applicable du 10 septembre 2012 au 28 octobre 2017, applicable en l'espèce, dispose que, à défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévue à l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, l'organisme compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

En l'espèce, le tribunal n'a pas été saisi de moyens quant à l'application de ces textes.

La société [10] demande à la cour d'annuler la notification d'indu du 25 avril 2017 au motif que la [22] n'a pas appliqué les dispositions susvisées instaurant une phase pré-contentieuse, mais a appliqué les dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la privant d'une possibilité de discussion avant l'engagement du contentieux et la saisine de la [12]. La société soutient que cette possibilité constitue une garantie essentielle, dont la violation justifie l'invalidation du recouvrement.

La [22] s'oppose à cette demande, au motif que les dispositions invoquées par la société [10] ne sont pas applicables à la procédure en question, concernant des indus pour l'année 2014, postérieurement donc à l'entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, modifiant les articles R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et R.725-22-1 du code rural et de la pêche maritime.

SUR CE

Comme le relève à juste titre la [22], s'agissant d'une procédure de restitution de l'indu correspondant à des anomalies de facturation pour l'année 2014, c'est à juste titre qu'elle a fait application des dispositions issues du décret du 07 septembre 2012. D'autre part, il est constant que, le 24 mai 2017, la société [10] a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de la notification de l'indu, puis a saisi la juridiction compétente. La société ayant ainsi disposé d'une possibilité de discuter le bien-fondé de l'indu, possibilité qu'elle a mis en 'uvre, il s'en déduit comme le soutient la [22] qu'il ne peut lui être reproché d'avoir privé la société d'une possibilité de discussion. La contestation soulevée par la société sur ce point sera donc rejetée.

Sur le fond

L'article 1353 du code civil, relatif à la preuve des obligations, dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver et que, réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

L'article 1358 du code civil, relatif à l'admissibilité des moyens de preuve, dispose que, hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du premier janvier 2017 au premier janvier 2019, dispose en particulier que, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Le texte dispose qu'il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il résulte de la combinaison des textes susvisés qu'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d'établir l'existence du paiement d'une part, et de son caractère indu d'autre part, en démontrant la violation des règles et ce par tout moyen, éventuellement par la production d'un tableau récapitulatif (Civ.2e, 23 janvier 2020, n°19-11.698), l'intéressé étant fondé ensuite à discuter des éléments de preuve ainsi produits, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (Civ.2e, 19 septembre 2013, n°12-21.432).

Sur le défaut allégué de motivation de la notification d'indus

Le tribunal a écarté la contestation soulevée à ce titre par la société, considérant qu'elle avait été en mesure de comprendre les raisons des réclamations de la [22] au regard des termes de la lettre de notification du 25 avril 2017 et des conditions de déroulement de la procédure, incluant le recueil des éléments des dossiers médicaux concernés et la concertation avec l'établissement préalable à la rédaction du rapport.

La société [10], à l'appui de sa contestation sur ce point, soutient que le juge n'est pas en mesure d'exercer son contrôle des motifs de l'action en répétition de l'indu au regard de la teneur de la notification d'indu du 25 avril 2017, de ses annexes, du rapport de contrôle, et de la décision de l'UCR. A l'appui de sa position sur ce point, la société analyse ensuite point par point les anomalies selon elles insuffisamment motivées.

La [22] conteste le défaut de motivation invoqué par la société, rappelant que la lettre de notification du 25 avril 2017 fait référence aux opération de contrôle sur site et au rapport adressé le 11 juillet 2016, et est accompagnée d'un tableau récapitulatif indiquant pour chaque séjour concerné la cause, la nature, le montant et les dates de versement, ainsi que les dates de séjours et le motif de l'indu par renvoi de chaque patient à un numéro correspondant à un type d'anomalie, dont la liste est détaillée.

SUR CE

Le défaut de motivation allégué par la société supposant l'examen point par point des chefs de redressement et des éléments avancés par la [22], dont elle rappelle la nature, la cour en déduit que la contestation générale soulevée par la société quant à un défaut allégué de motivation s'analyse en fait comme une contestation sur le fond, et qu'il y a donc lieu d'examiner point par point les contestations soulevées par la société pour déterminer si la [22] justifie ou non de sa créance.

Sur les facturations contestées

L'article R.1112-2 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, porte les dispositions suivantes:

'un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;

b) Les motifs d'hospitalisation ;

c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d'anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie;

b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. »

En l'espèce, pour rejeter la demande d'expertise et valider les indus fondés sur le caractère incomplet des dossiers médicaux constitués par la société [10], le tribunal a considéré de première part que les carences de tenue des dossiers médicaux des patients concernés et l'absence de traçabilité des éléments motivant le codage par l'établissement ne peuvent être compensés par l'expertise demandée subsidiairement par ce dernier, et de seconde part que la [22] justifie le montant de l'indu réclamé par ses conclusions, auxquelles le tribunal a renvoyé sans plus de précisions.

A l'appui de sa demande d'infirmation du jugement sur ces points, la société [10] présente ses observations sur les cinq dossiers concernés, dont deux concernent le même patient.

A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la [22] présente ses observations sur les dossiers en question, qu'il y a donc lieu d'examiner:

- sur les dossiers 15 et 39 concernant le même patient (n° d'entrée 1301):

La société expose que le litige concernant les dossiers 15 et 39 porte sur le codage des soins, la [22] ayant refusé le code MPP14 retenu pour établir la facturation, correspondant à des soins de nursing lourd. La société soutient que ce refus n'est pas étayé et méconnaît la réalité des dossiers en question, concernant un exploitant agricole âgé de 45 ans, célibataire vivant avec sa mère, dans un état de grande précarité sanitaire, sociale et morale avec un risque suicidaire avéré, présentant un sarcome à la cuisse ayant entraîné une amputation nécessitant une prise en charge orthopédique aux Massues à [Localité 20], qui a été confié à [10] par le centre Jean-Perrin dans le cadre d'une prise en charge palliative avec suivi d'une chimiothérapie mal tolérée avec pancytopénie récurrente. La société soutient donc que le codage MPP14 retenu était adapté, précisant que le malade présentait un indice de Karnofsky de 30% correspondant à un patient sévérement handicapé justifiant le codage en question.

La [22] explique que les deux séjours en question ont été facturés sur la base du code MPP14, qu'il ressort des explications détaillées du médecin conseil dont la teneur est rappelée que les dossiers étaient de manière générale incomplets, en ce que 'une lettre d'admission a été rarement retrouvée, la feuille de soins et les transmissions ciblées étaient parfois mal renseignées par les [18], les feuilles d'administration et de surveillance de chimiothérapie insuffisamment renseignées, les fiches de suivi des pansements complexes inexistantes, les éléments médicaux irréguliers, les interventions des kinésithérapeutes absentes, le temps passé par les différents intervenants n'était pas tracé, la lettre de sortie était brève et ne comportait pas le plus souvent tous les éléments médicaux ['] Cette absence de traçabilité des soins est à l'origine de modifications de codage pour le mode de prise en charge principal ou associé ainsi que pour l'indice de Karnofsky pour 10 jours'. La [22] considère qu'il ressort de ce rapport de contrôle et du rapport ensuite établi par l'UCR après examen des dossiers que pour les dossiers 15 et 39 le codage d'un MPP14 n'était pas conforme aux définitions du guide méthodologique, en ce que n'étaient pas établis des soins actifs, complexes et coordonnés justifiant l'hospitalisation à domicile.

SUR CE

La cour constate que, comme le soutient la société, la [22] ne présente aucune argumentation spécifique aux dossiers 15 et 39 en réponse à l'argumentation détaillée de la société, ne répond pas à l'argument selon lequel l'indice de Karnofsky (IK) de 30% justifierait à lui seul un codage MPP14, et ne produit aucune pièce. En l'absence d'argumentation et d'éléments fournis par la [22] sur ce point, le jugement sera donc infirmé concernant ces séjours, et l'indu correspondant sera annulé.

- sur le dossier 26:

La société expose que le litige concernant le dossier 26 porte sur la prise en charge du patient dans le cadre de l'hospitalisation à domicile (HAD), retenue pour la facturation, qui a été refusée par la [22]. La société soutient que ce refus n'est pas étayé et méconnaît la réalité du dossier en question, concernant une patiente âgée de 86 ans prise en charge sur prescription du service de gériatrie du centre hospitalier de [Localité 27] pour un retour avec [15] dans le cadre d'un handicap lourd, présentant un IK de 30%, et de multiples comorbidités, érysipèle récidivant sur maladie de Parkinson, cardiopathie ischémique avec insuffisance cardiaque gauche, insuffisance respiratoire, séquelles d'AVC multiples et troubles cognitifs. La société expose que la mobilisation de ressources a été codée en MPP14 pour nursing lourd, ce qui n'a pas été contesté. La société expose que la facturation en HAD a été refusée au motif qu'elle n'avait pas effectué de démarches actives de placement, ce qui d'une part est inexact, le placement ayant été refusée par la patiente et sa famille, et d'autre part ne peut justifier un refus de prise en charge, ne s'agissant pas d'une condition de facturation d'un séjour en HAD.

La [22] affirme que l'hospitalisation à domicile n'était pas justifiée, rappelant les constatations générales sur la tenue des dossiers.

SUR CE

La cour constate que, comme le soutient la société, la [22] ne présente aucune argumentation spécifique au dossier 26 en réponse à l'argumentation détaillée de la société, ne permettant pas à la cour de comprendre pour quels motifs l'HAD n'était pas justifiée, ne répond pas à l'argumentation selon laquelle aurait été opposée à la société de manière injustifiée une absence de démarches active de placement, et ne produit aucune pièce. En l'absence d'argumentation et d'éléments fournis par la [22] sur ce point, le jugement sera donc infirmé concernant ce séjour, et l'indu correspondant sera annulé.

- sur le dossier 38:

La société expose que le litige concernant le dossier 38 porte sur la prise en charge du patient dans le cadre de l'hospitalisation à domicile (HAD), retenue pour la facturation, qui a été refusée par la [22]. La société soutient que ce refus n'est pas étayé et que l'HAD était justifiée, s'agissant d'une patiente âgée prise habituellement en charge par un EHPAD, qui le 12 mai 2014 a demandé l'intervention de [10] en raison d'une dégradation cutanée et de l'apparition d'escarres très avancés. La patiente a été maintenue en HAD jusqu'au 26 juin 2014, après guérison complète et formation du personnel de l'EHPAD pour éviter une rechute.

La [22] expose qu'il résulte du rapport de contrôle que, s'agissant de huit séjours dont le séjour du dossier 38, en fin de séjour, les soins réalisés n'étaient pas des soins médicaux, paramédicaux continus, coordonnés, fréquents et complexes, et que l'HAD n'était donc pas justifiée.

SUR CE

Contrairement à ce que soutient la [22], les huit séjours visés par le rapport du 11 juillet 2016 (p.13-14) comme ne relevant pas de l'HAD n'englobent pas le dossier 38. Les éléments fournis infirmant donc la version de la [22] sur ce point, le jugement sera infirmé concernant ce séjour, et l'indu correspondant sera annulé.

- sur le dossier 43:

La société expose que le litige concernant le dossier 43 porte sur le codage des soins, la [22] ayant refusé le code MPP14 retenu pour établir la facturation. La société soutient que ce refus n'est pas étayé, et indique qu'il concerne une patiente âgée de 93 ans, soignée pour une panophtalmie, transférée en mai 2014 au [28], qui a fait appel à [10] pour un retour à domicile sécurisé du fait de la précarité de l'état liée au grand âge et aux comorbidités. La société soutient donc que le codage MPP14 retenu était adapté, précisant que la malade présentait un indice de Karnofsky de 40% correspondant à un patient sévérement handicapé justifiant le codage en question.

La [22] explique que le séjour en question a été facturé sur la base du code MPP14 correspondant à des soins de nursing lourd, qu'il ressort des explications détaillées du médecin conseil dont la teneur est rappelée que les dossiers étaient de manière générale incomplets, en ce que 'une lettre d'admission a été rarement retrouvée, la feuille de soins et les transmissions ciblées étaient parfois mal renseignées par les [18], les feuilles d'administration et de surveillance de chimiothérapie insuffisamment renseignées, les fiches de suivi des pansements complexes inexistantes, les éléments médicaux irréguliers, les interventions des kinésithérapeutes absentes, le temps passé les différents intervenants n'était pas tracé, la lettre de sortie était brève et ne comportait pas le plus souvent tous les éléments médicaux ['] Cette absence de traçabilité des soins est à l'origine de modifications de codage pour le mode de prise en charge principal ou associé ainsi que pour l'indice de Karnofsky pour 10 jours'. La [22] considère qu'il ressort de ce rapport de contrôle et du rapport ensuite établi par l'UCR après examen des dossiers que pour le dossier 43 le codage d'un MPP14 n'était pas conforme aux définitions du guide méthodologique, en ce que n'étaient pas établis des soins actifs, complexes et coordonnés justifiant l'hospitalisation à domicile.

SUR CE

La cour constate que, comme le soutient la société, la [22] ne présente aucune argumentation spécifique au dossier 43 en réponse à l'argumentation détaillée de la société, ne répond pas à l'argument selon lequel l'indice de Karnofsky (IK) de 40% justifierait à lui seul un codage MPP14, et ne produit aucune pièce. En l'absence d'argumentation et d'éléments fournis par la [22] sur ce point, le jugement sera donc infirmé concernant ces séjours, et l'indu correspondant sera annulé.

Sur le tout

La notification d'indu du 25 avril 2017 n'étant donc fondée en aucun de ses éléments, sera annulée, et la [22] déboutée de sa demande en paiement.

Sur les dépens

En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné la SAS [10] aux dépens de l'instance. Le jugement étant infirmé sur le fond, cette disposition sera infirmée. La [22] [Localité 9], partie perdante, supportera les dépens de première instance et d'appel.

Sur les demandes présentées en application de l'article 700 du code de procédure civile

L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

La [22] [Localité 9] supportant les dépens de première instance, le jugement sera infirmé en ce qu'il a condamné la SAS [10] à lui payer une somme sur le fondement de l'article 700 susvisé. Cette dernière ayant exposé des frais pour faire valoir ses droits, le jugement sera infirmé en ce qu'il a rejeté sa demande et la [11] sera condamnée à lui payer la somme totale de 3.000 euros au titre des frais exposés en première instance et en appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

- Déclare recevable l'appel relevé par la SAS [10] à l'encontre du jugement n°22-17 prononcé le 22 juin 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand,

- Infirme le jugement en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau :

- Annule la notification d'indu datée du 25 avril 2017 d'un montant de 22.528,32 euros délivrée à la SAS [10] par la [24],

- Déboute la [26] de sa demande de condamnation de paiement de cette somme,

- Condamne la [26] aux dépens de première instance et d'appel,

- Condamne la [26] à payer à la SAS [10] la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé le 18 février 2025 à [Localité 27].

Le greffier,                                                                   Le président,

S. BOUDRY                                                                C. VIVET