CTX PROTECTION SOCIALE, 7 janvier 2025 — 24/00358

MINUTE : 25/ DOSSIER : N° RG 24/00358 - N° Portalis DBX4-W-B7I-S2RG AFFAIRE : [R] [C] / [10] NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Odile BARRAL, Magistrat honoraire

Assesseurs Elisabeth RIGOLLEAU, Assesseur Employeur du régime général [T] [B], Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [R] [C], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[10], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [P] [U] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 05 Novembre 2024

MIS EN DELIBERE au 07 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 07 Janvier 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 17 mai 2023, le service médical de la [6] ([9]) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d'ordre administratif à la demande d'exonération du ticket modérateur présentait par Mme [R] [C] au titre de l'article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste au motif que les soins étaient inférieurs à six mois.

Mme [C] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision.

Par requête du 15 janvier 2024, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 5 novembre 2024.

Mme [C], comparante en personne, expose que son dossier est prêt, avoir rassemblé les éléments médicaux avant la date de la demande et souhaite les déposer. Après cette date, elle précise avoir été opérée et rapporte que cela fait un an et demi qu'elle est en clinique de rééducation et qu'elle qu'est plus en mesure de se débrouiller chez elle. Mme [C] indique disposer des éléments sur son état actuel, elle se dit désespérée, mentionnant que personne ne lui apporte d'aide et ne pas souhaiter aller en [12]. Elle dépose plusieurs éléments médicaux.

La [11], régulièrement représentée, ne s'oppose pas à la mise en œuvre d'une consultation médicale et précise qu'elle devra porter sur l'état antérieur, à la date de la demande. La caisse expose que s'agissant de l'état actuel de Mme [C], il lui appartient de faire une nouvelle demande.

L'affaire est mise en délibéré au 7 janvier 2025.

MOTIFS

L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés : - les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ; - ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

A l'appui de son recours, Mme [C] produit plusieurs éléments médicaux.

La [11], précise qu'en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle ne s'oppose pas à la mise en œuvre d'une consultation clinique.

Dans ces conditions et en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une mesure d'instruction.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, la consultation médicale ne portera qu