Chambre Sociale, 7 mars 2025 — 24/00204

N° RG 24/00204 - N° Portalis DBV2-V-B7I-JRWP

COUR D'APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 07 MARS 2025

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/01057

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 20 Décembre 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 6] - [Localité 5] - [Localité 4]

[Adresse 1]

[Localité 6]

représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [B] [T]

Clinique [7]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant en personne

assisté de Me Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 19 Décembre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme WERNER, Greffière

DEBATS :

A l'audience publique du 19 décembre 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 14 février 2025, délibéré prorogé au 07 mars 2025

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 07 Mars 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.

* * *

FAITS ET PROCÉDURE :

Par lettre du 9 janvier 2020, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5]-[Localité 4] ("la caisse") a informé le Dr [B] [T], médecin (chirurgie plastique), d'une prochaine analyse de son activité professionnelle.

Par lettre du 8 décembre 2020, ce même service lui a indiqué avoir procédé à l'étude d'une partie de son activité sur la période du 5 décembre 2017 au 26 avril 2019 "en date de mandatement" et lui a indiqué avoir mis en évidence un certain nombre d'anomalies telles que :

1- facturation d'actes, de consultations, de prestations et/ou frais annexes ne relevant pas de l'assurance maladie,

2- non-respect d'un refus du service du contrôle médical pour un acte soumis à DAP et cotation inexacte des actes effectués (article I-4 des dispositions générales de la LAP),

3- erreur de cotation (sur-cotation),

4- facturation d'un avis ponctuel de consultant (APC) en dehors des conditions de facturations,

5- facturation d'un acte pris en charge par l'assurance maladie en lieu et place d'un acte inscrit à la CCAM mais non pris en charge (pas de tarif).

Par cette lettre, le service médical l'a également informé de la transmission prochaine à la caisse du constat des faits reprochés, et lui a communiqué en annexe un document récapitulant les dossiers et prestations concernées.

Par lettre du 30 décembre 2020 ayant pour objet "notification des griefs suite à analyse au titre de l'article L. 315-1 IV du Code de la Sécurité Sociale" et rappelant les anomalies listées dans la lettre du 8 décembre 2020, la caisse l'a informé de ce qu'il disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, ce que M. [T] a fait.

L'entretien a eu lieu le 2 mars 2021. Par lettre du 9 mars 2021, le service médical lui en a adressé un compte rendu comportant des "fiches constats" relatives aux anomalies retenues, complétées de l'avis final du service de contrôle médical.

Par lettre du 23 avril 2021, la caisse a informé M. [T] des suites qu'elle entendait donner au contrôle d'activité, à savoir :

- récupération financière des sommes indûment remboursées au titre de l'article L.133-4 du CSS,

- mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.

Par lettre du 3 juin 2021, accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 11 054,19 euros sur la période du 4 juin 2018 au 4 février 2019.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).

Dans le silence de cette commission, valant décision implicite de rejet, il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, par requête expédiée le 29 novembre 2021.

Par lettre du 21 janvier 2022, la caisse lui a notifié les griefs dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières. M. [T] a formulé des observations en réponse. Le directeur général de la caisse a saisi la commission des pénalités qui a rendu son avis le 9 mars 2022.

En sa séance du 24 février 2022, la CRA a rejeté le recours de M. [T] à l'encontre de la notification d'indu.

Par lettre du 26 avril 2022, le directeur général de la caisse lui a noti