Chambre Sociale, 7 mars 2025 — 24/00196

N° RG 24/00196 - N° Portalis DBV2-V-B7I-JRV5

COUR D'APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 07 MARS 2025

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/00913

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 20 Décembre 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3] [Localité 6] [Localité 5]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [K] [T]

Clinique [7]

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparant en personne

assisté de Me Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 19 Décembre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme WERNER, Greffière

DEBATS :

A l'audience publique du 19 décembre 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 14 février 2025, délibéré prorogé au 07 mars 2025

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 07 Mars 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.

* * *

FAITS ET PROCÉDURE :

Par lettre du 9 janvier 2020, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] ("la caisse") a informé le Dr [K] [T], médecin (chirurgie plastique), d'une prochaine analyse de son activité professionnelle.

Par lettre du 13 novembre 2020, ce même service lui a indiqué avoir procédé à l'étude d'une partie de son activité sur la période du 11 décembre 2017 au 20 mars 2019 "en date de mandatement" et lui a indiqué avoir mis en évidence un certain nombre d'anomalies telles que :

1- facturation d'actes, de consultations, de prescriptions et/ou frais annexes ne relevant pas de l'assurance maladie,

2- non-respect de l'article I-5 des dispositions générales de la LAP : acte dont la matérialité n'a pas été établie,

3- non-respect de l'article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation,

4- non-respect de dispositions diverses de la LAP - article 18-B : avis ponctuel de consultant.

Par cette lettre, le service médical l'a également informé de la transmission prochaine à la caisse du constat des faits reprochés, et lui a communiqué en annexe un document récapitulant les dossiers et prestations concernées.

Par lettre du 30 novembre 2020 ayant pour objet "notification des griefs suite à analyse au titre de l'article L. 315-1 IV du Code de la Sécurité Sociale" et rappelant les anomalies listées dans la lettre du 8 décembre 2020, la caisse l'a informé de ce qu'il disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, ce que M. [T] a fait.

L'entretien a eu lieu le 13 janvier 2021. Par lettre du 20 janvier 2021, le service médical lui en a adressé un compte rendu comportant des "fiches constats" relatives aux anomalies retenues, complétées de l'avis final du service de contrôle médical.

Par lettre du 15 mars 2021, la caisse a informé M. [T] des suites qu'elle entendait donner au contrôle d'activité, à savoir :

- récupération financière des sommes indûment remboursées au titre de l'article L. 133-4 du CSS,

- mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.

Par lettre du 15 avril 2021, accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 30 364,74 euros sur la période du 15 avril 2018 au 7 mars 2019.

Par une deuxième lettre du même jour, également accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 11 093,71 euros sur la période du 11 février 2019 au 19 avril 2019 (date de mandatement).

Par une lettre du 18 mai 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 6 110,43 euros sur cette même période.

Par une lettre du 3 juin 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant également des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 2 584,62 euros toujours sur cette même période.

Contestant ces décisions, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).

Dans le silence de cette commission, valant décisions implicites de rejet, il a poursuivi ses contestations en saisissant le tribunal judiciaire de Rouen, pôle so