CTX PROTECTION SOCIALE, 10 mars 2025 — 23/00596

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 Mars 2025

Affaire :

Mme [K] [G]

contre :

[8]

Dossier : N° RG 23/00596 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GO55

Décision n°25/313

Notifié le à - [K] [G] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mathilde VERON-GOYET

ASSESSEUR SALARIÉ : [F] [J]

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [K] [G] [Adresse 4] [Localité 2] comparante en personne

DÉFENDEUR :

[8] Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1]

représentée par Madame [H] [L], dûment mandatée,

PROCEDURE :

Date du recours : 23 Août 2023 Plaidoirie : 13 Janvier 2025 Délibéré : 10 Mars 2025

EXPOSE DU LITIGE

Madame [K] [G] est affiliée à la [7] (la [11]). Elle a transmis à la caisse une demande d'accord préalable datée du 8 décembre 2022 pour la réalisation d'un acte coté QBFA012 soit une dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen. Le 15 décembre 2022, la [11], suivant l'avis de son médecin conseil, le Docteur [C], a notifié à son assuré un refus de prise en charge de cette intervention.

Madame [G] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la [11] et en l'absence de réponse à saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision implicite de rejet de sa demande suivant courrier adressé sous pli recommandé avec avis de réception au greffe de la juridiction le 23 août 2023.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 13 janvier 2025.

Lors de l'audience, Madame [G] demande au tribunal de juger que la [11] doit prendre en charge l'intervention faisant l'objet de sa demande d'accord préalable. Elle explique qu'elle ne comprend pas les raisons du refus émanant du médecin-conseil de la [11]. Elle ajoute qu'elle a suivi strictement le protocole by-pass.

La [11] développe oralement ses écritures et demande au tribunal de confirmer la décision de refus de prise en charge et subsidiairement d'ordonner une consultation clinique. Elle fait valoir que l'avis de son médecin-conseil s'impose à elle. Elle indique que les éléments médicaux produits par Madame [G] peuvent justifier l'organisation d'une mesure d'instruction.

L'affaire a été mise en délibéré à la date du 10 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission médicale de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la [11] a été saisie préalablement à la juridiction.

Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande de Madame [G] :

L'article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste pouvant subordonner la réalisation des actes et prestations au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

Par application des dispositions de l'article L.315-2 I A du code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical.

Il résulte de la classification commune des actes médicaux que l'acte coté QBFA012 correspond à une dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen. La classification prévoit que cet acte est indiqué dans les circonstances suivantes : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique, en post opératoire ou en post gravidique. La classification précise que l'acte est soumis à une entente préalable.

Au cas d'espèce, Madame [G] justifie par les pièces médicales qu'elle produit avoir bénéficié d'une chiru