Ctx Protection Sociale, 18 février 2025 — 24/00478

Jugement notifié le

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL ---------------------

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 24/00478 - N° Portalis DBXS-W-B7I-IFUX Minute N° 25/00135

JUGEMENT du 18 FEVRIER 2025

Composition lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sylvie TEMPÈRE, Première Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Madame [F] [R] Assesseur salarié : Madame [C] [M]

Assistés pendant les débats de : Madame Emmanuelle GRESSE, Secrétaire d’Audience

DEMANDEUR :

Madame [P] [B] [Adresse 1] [Localité 3]

Représentée par Me Julie CHAUVET, avocat au barreau de MONTPELLIER

DÉFENDEUR :

[7] [Adresse 4] [Adresse 5] [Localité 2]

Représentée par Madame [T] [G]

Procédure :

Date de saisine : 31 mai 2024 Date de convocation : 07 novembre 2024 Date de plaidoirie : 17 décembre 2024 Date de délibéré : 18 février 2025

PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Vu le recours contentieux déposé le 31 mai 2024 par Madame [P] [B] à l’encontre des décisions de la [7] et de la Commission de Recours Amiable en date des 17 octobre 2023 et 9 avril 2024 l’enjoignant de rembourser la somme de 124 766,86 € au titre d’indus de paiements de prestations infirmières, motifs pris :

- d’une procédure irrégulière (violation des droits de la défense et du principe du contradictoire, témoignages orientés et inopérants,) et ce au visa des dispositions de l’article 6 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme et de la Chartre du contrôle de l’activité des professionnels de la santé par l’Assurance Maladie, - d’indus non démontrés en leur principe et quantum (observations développées pour 5 patients).

Vu le calendrier de procédure arrêté le 20 juin 2024 et les conclusions des parties déposées à la procédure les 29 octobre 2024 ([6]) et 9 décembre 2024 (demanderesse) et contradictoirement échangées (cf 27 pièces produites par la [6] et 39 pour Madame [P] [B]).

Vu l’examen de la cause à l’audience des débats du 17 décembre 2024, les parties reprenant les termes de leurs écritures.

La décision était mise en délibéré au 18 février 2025.

Vu la notification d’indus datée du 17 octobre 2023 dressée par la [7] pour la période 1 janvier 2019/31 août 2023 pour 14 assurés et ce à hauteur des sommes suivantes :

- 54 091,80 € au titre de la fraude, - 5409,18 € indemnité de frais de gestion de 10%, - 65 265,88 € au titre de la faute,

Et le renvoi à des annexes constituées de tableaux portant le détail par assuré, acte par acte, des prestations payées, de celles estimées indues et des montants correspondants avec les dates de paiements.

Vu la décision confirmative de la Commission de Recours Amiable le 9 avril 2024.

Vu les dispositions des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

MOTIFS DE LA DECISION

Il convient de juger le recours en la forme recevable et de se reporter aux écritures et pièces pour une juste et complète connaissance des faits, réclamations, moyens et arguments des parties.

Le litige se noue sur les indus relevés par la [7] du chef d’anomalies de facturation pour la période 1er janvier 2019/31 août 2023 relatives à quatorze patients distincts au titre des actes délivrés et facturés au regard des règles posées par la [9] ([8]), étant précisé que la contestation se subdivise en moyens/exceptions de forme et en moyens de fond et inclut l’examen de la qualification de fraude ou faute de certaines anomalies.

A titre liminaire il y a lieu d’écarter tout débat relativement à des envois y compris des notifications libellés à une mauvaise adresse, les justificatifs produits démontrant et ce tout particulièrement pour les notifications intéressant la présente procédure que celles-ci étaient remises à destinataire, cette dernière absente lors de la remise omettant par contre de récupérer les plis.

Sur la forme.

Il convient de rappeler que le contrôle diligenté par la [7] était un contrôle administratif de facturation (réalité des prestations facturées, adéquation de la nomenclature appliquée à l’acte délivré, justesse de la cotation référencée au regard des actes réellement délivrés et des potentiels cas de majorations) et non un contrôle médical (art.L 315-1 du code de la sécurité sociale) impliquant une appréciation des prescriptions et des soins et donc un accès éventuel au dossier médical des patients.

Ce contrôle n’était donc pas soumis aux dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure de contrôle administrative ne présente aucun caractère contentieux antérieurement à la notification des indus et ne saurait se voir appliquer des dispositions ou principes relatifs aux instances contentieuses tels les respects du principe du contradictoire (art. 16 du CPC), et des droits de la défense et au procès équitable. Aussi tous les moyens/arguments fondés sur ceux-ci sont-ils écartés.

Il est par ailleurs justifié des agréments, et assermentations relatifs aux agents de contrôle intervenu