CTX PROTECTION SOCIALE, 17 mars 2025 — 23/00392

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 17 MARS 2025

Affaire :

M. [F] [I]

contre :

[6]

Dossier : N° RG 23/00392 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GMXU

Décision n°

Notifié le à - [F] [I] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : [X] [U] ASSESSEUR SALARIÉ : [L] [P]

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [F] [I] [Adresse 4] [Localité 2]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

[6] Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1]

représentée par M. [M] [E], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 01 juin 2023 Plaidoirie : 7 octobre 2024 Délibéré : 2 décembre 2024, prorogé au 17 mars 2025

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [F] [I] est affilié auprès de la [6] (la [8]). Il a bénéficié d’indemnités journalières au titre de l'assurance maladie de droit commun du 7 juin 2021 au 31 octobre 2022. Après avis du Docteur [B], médecin-conseil de la caisse, qui a estimé que l’état de l’assuré était stabilisé la date du 31 octobre 2022, l'organisme de sécurité sociale lui a notifié le 19 octobre 2022 la cessation du versement des indemnités journalières à compter de cette date.

L’assuré a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable le 26 octobre 2022. Le 14 mars 2023, la commission a confirmé la position initiale de la caisse.

Par requête adressée le 5 juin 2023 au greffe de la juridiction sous pli recommandé avec avis de réception, Monsieur [I] a formé un recours contre cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 7 octobre 2024.

A cette occasion, Monsieur [I] demande au tribunal de juger qu’il avait droit aux indemnités journalières complémentaires à son mi-temps thérapeutique pour la période postérieure au 31 octobre 2022.

Au soutien de cette demande, il explique que la décision a été prise sans qu’il soit examiné par le médecin-conseil de la caisse. Il indique avoir été hospitalisé à plusieurs reprises, d’abord en avril 2022, puis en septembre 2022 et enfin au cours de l’année 2023. Il indique avoir repris le travail à mi-temps thérapeutique le 1er août 2022. Il ajoute qu’il n’avait plus de soins le 31 octobre 2022 mais qu’il était toujours suivi.

La [8] développe oralement ses conclusions et demande à la juridiction de débouter Monsieur [I] de ses demandes.

A l’appui de ces demandes, la caisse se prévaut de l’avis de son médecin-conseil et de celui des médecins composant la commission de recours amiable. Elle ajoute que les avis sont clairs. La caisse explique que Monsieur [I] ne produit pas le rapport écrit de la [7] et que les éléments qu’il produit sont insuffisants pour établir que son état n’était pas stabilisé à la date du 31 octobre 2022.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 2 décembre 2024. Le délibéré a été prorogé au 17 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité des recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-8 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission médicale de recours amiable qui doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la caisse et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la [8] a été saisie préalablement à la juridiction.

Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable. Sur la demande de Monsieur [I] :

En application des dispositions de l'article R.341-8 du code de la sécurité sociale, la [5] est tenue de faire connaître à l'assuré, par tout moyen donnant date certaine à la réception, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations en espèces de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.

En conséquence, le versement de ces indemnités cesse lorsque l'assuré, qu'il soit guéri ou non, voit son état stabilisé.

Au cas d’espèce, le médecin-conseil de la caisse et les médecins composant la commission médicale de recours amiable ont majoritairement considéré que l’état de Monsieur [I] à la suite de sa maladie, était stabilisé à la date du 31 octobre 2022.

Monsieur [I], qui critique l’avis de la commission médicale de recours amiable ne communique pas la copie du rapport de cette commission ayant fondé la décision.

Les pièces médical