Pôle social, 11 mars 2025 — 23/02116
Texte intégral
1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/02116 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XVNE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE
PÔLE SOCIAL
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JUGEMENT DU 11 MARS 2025
N° RG 23/02116 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XVNE
DEMANDEUR :
M. [O] [E] [Adresse 2] [Localité 3] non comparant, ni représenté
DEFENDERESSE :
[6] [Localité 10] [Localité 9] [Adresse 1] [Adresse 8] [Localité 4] représentée par Madame [M], munie d’un pouvoir
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social
Greffier
Christian TUY,
DÉBATS :
A l’audience publique du 21 janvier 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 11 Mars 2025.
EXPOSÉ DU LITIGE
Monsieur [O] [E] a demandé auprès de la [5] [Localité 10] [Localité 9] le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.
Par courrier du 4 juillet 2023, après avis défavorable du médecin conseil, la [5] [Localité 10] [Localité 9] a notifié à Monsieur [O] [E] une décision de refus de prise en charge d'une affection de longue durée hors liste au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.
Monsieur [O] [E] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.
Réunie en sa séance du 8 septembre 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.
Par lettre recommandée expédiée le 27 octobre 2023, Monsieur [O] [E] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.
L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 23 janvier 2024. Par jugement du 19 mars 2024 auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit, sur la demande de renouvellement de la prise en charge de l'ALD hors liste :
- Ordonné une expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [K] [H] -avec mission de :
1) Se faire communiquer l'entier dossier médical de Monsieur [O] [E] détenu par l'assuré lui-même, la [5] [Localité 10] [Localité 9] et convoquer les parties. 2) Examiner Monsieur [O] [E] et/ou le dossier médical de l'assuré. 3) Dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. 4) Dire si Monsieur [O] [E] remplit les conditions cumulatives de l'article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur, à savoir :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant
b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c'est à dire d'une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)
5) Faire toutes observations utiles.
- Sursis à statuer sur les demandes dans l'attente de la réception du rapport d'expertise,
- Renvoyé l'affaire à l'audience du 15 octobre 2024.
L'expert, le Docteur [K] [H] a établi son rapport en date du 27 septembre 2024, lequel a été notifié aux parties le 12 novembre 2024.
L'affaire a été renvoyée et entendue à l'audience du 21 janvier 2025.
Lors de celle-ci, Monsieur [O] [E], bien que régulièrement convoqué, n'a pas comparu, ne s'est pas fait représenter et n'a pas sollicité de dispense de comparution.
La [5] LILLE DOUAI, dûment représentée, demande au tribunal de :
- Entériner les conclusions de l'expertise médicale défavorable à l'assuré - Confirmer la décision de refus de prise en charge.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'absence de comparution du demandeur
L'article 468 du code de procédure civile dispose que " Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure. Le juge peut aussi, même d'office, déclarer la citation caduque. La déclaration de caducité peut être rapportée si le demandeur fait connaître au greffe dans un délai de quinze jours le motif légitime qu'il n'aurait pas été en mesure d'invoquer en temps utile. Dans ce cas, les parties sont convoquées à une audience ultérieure. "
Les dispositions de l'article R 142-10-4 du code de la sécurité sociale précise que " La procédure est orale. Toute partie peut, en cours d'instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l'audience, par lettre recommandée avec de