CTX PROTECTION SOCIALE, 6 février 2025 — 24/00149

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

RG N° : N° RG 24/00149 - N° Portalis DBXU-W-B7I-HUSD NAC : Demande en paiement de prestations

JUGEMENT DU 06 Février 2025

DEMANDEUR(S)

Monsieur [G] [S], demeurant [Adresse 9]

représenté par Me Laurène SCEMAMA, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDEUR(S)

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [L] [B] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : Pauline MALLET, magistrat

ASSESSEURS : Jérémy CORBILLON Jean-Luc PIEDNOIR

GREFFIER lors des débats et de la mise à disposition : Adeline BAUX

DÉBATS :

En audience publique du 05 Décembre 2024

JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 25 octobre 2022, Monsieur [G] [S] a sollicité auprès de la [2] la prise en charge de frais de santé qu’il a exposé lors d’un séjour en Roumanie entre le 10 août 2022 et le 19 août 2022.

Par courrier du 13 novembre 2023, le [Adresse 3] ([4]) a pris en charge les médicaments prescrits mais a refusé le remboursement des actes médicaux.

M. [S] a saisi la Commission de recours amiable d’un recours contre cette décision.

En l’absence de réponse dans le délai de deux mois, M. [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux, par courrier du 12 mars 2024, reçu au greffe le 21 mars 2024, d’un recours contre cette décision implicite de rejet. Le recours a été enregistré sous le numéro RG : 24/149.

Dans sa séance du 23 mai 2024, la Commission de recours amiable a finalement statué, elle a confirmé sa décision et a rejeté le recours de l’assuré.

Par courrier du 8 juillet 2024, reçu au greffe le 17 juillet 2024, M. [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours contre cette décision explicite de rejet. Le recours a été enregistré sous le numéro RG : 24/363.

A l’audience du 10 octobre 2024, les affaires ont été jointes sous le numéro RG : 24/149 par simple mention au dossier.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 5 décembre 2024.

A l’audience, Monsieur [G] [S], représenté par son avocat, sollicite de : - condamner la [6] à lui rembourser les frais médicaux exposés pour son intervention chirurgicale de la hanche droite, soit la somme totale de 7.350 euros, - condamner la [6] à lui verser la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, dont distraction au profit de Me Laurène SCEMAMA, - condamner la [6] aux entiers dépens.

Au soutien de sa demande de prise en charge, M. [S] fait valoir que son intervention à la hanche a été réalisée dans une situation d’urgence après un accident et qu’il ne s’agit ainsi pas d’un soin programmé nécessitant une autorisation préalable. En défense, la [2] sollicite de confirmer le refus de prise en charge et de débouter M. [S] de l’ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses demandes, la Caisse conteste le caractère inopiné des soins en faisant valoir que M. [S] avait sollicité en 2021 un accord de prise en charge pour des soins programmés en Roumanie concernant également une prothèse de la hanche, ce qui lui avait été refusé.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la prise en charge des soins dispensés en Roumanie :

L’article R.160-1 du code de sécurité sociale dispose :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R.160-2 du même code énonce :

« I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructu