CTX PROTECTION SOCIALE, 28 mars 2025 — 22/00292

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES PÔLE SOCIAL

Jugement du 28 Mars 2025

N° RG 22/00292 - N° Portalis DBYS-W-B7G-LWKP Code affaire : 88H

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Dominique RICHARD Assesseur : Frédéric FLEURY Assesseur : Jérome GAUTIER Greffier : Loïc TIGER

DÉBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 4 février 2025.

JUGEMENT

Prononcé par Madame Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 28 mars 2025.

Demanderesse :

Madame [Z] [P] [Adresse 1] [Localité 2] comparante en personne

Défenderesse :

[8] [Adresse 4] [Localité 3] représentée par Madame [L] [Y], audiencière dûment mandatée

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le QUATRE FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT HUIT MARS DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSÉ DU LITIGE

La [6] ([9]) de [Localité 11]-Atlantique a notifié à Madame [Z] [P] une décision de refus d’accord préalable à sa demande de prise en charge de l’acte QEMA004, selon nomenclature, suite à sa demande d’accord préalable établie le 16 septembre 2021 par le Docteur [J].

Madame [P] a saisi la commission de recours amiable ([10]) qui a rejeté le recours le 4 janvier 2022.

Madame [P] a saisi le Pôle social le 3 mars 2022.

Madame [P] et la [7] ont été convoquées à l’audience du 4 février 2025.

Madame [P] demande au tribunal d'ordonner la prise en charge de la chirurgie réparatrice.

Elle soutient qu’elle a adressé sa demande d’accord préalable pour une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique le 16 septembre 2023 ,que celle-ci a été enregistrée le 23 septembre 2021, que le délai de 15 jours prévu par l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoyant que l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande préalable expirait le vendredi 8 octobre 2021 à minuit, qu’elle a été reçue par le médecin conseil le 6 octobre 2021 et a été avertie par mail le samedi 9 octobre 2021 d’un courrier sur son compte [5] lui notifiant un refus de prise en charge et fait valoir qu’à défaut de réponse de la [9] entre le vendredi 24 septembre et le vendredi 8 octobre 2021 ,sa demande d’entente préalable était acquise et acceptée ,conformément aux dispositions de l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoyant que l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande préalable .

Elle ajoute qu’elle remplit par ailleurs les conditions de prise en charge à savoir une hypotrophie bilatérale sévère .

La [7] demande au tribunal de confirmer la décision rendue par la [10] et la condamnation de Madame [P] aux dépens.

Elle indique que le Docteur [U] ,médecin conseil ,a refusé la prise en charge de l’intervention chirurgicale prévue, la pathologie ne rentrant pas dans les indications de la Classification Commune des Actes Médicaux, ce qu’a confirmé un avis du médecin conseil rendu après saisine de la commission de recours amiable et que la prise en charge nécessite une origine congénitale et non secondaire.

Elle soutient qu’elle disposait d’un délai expirant le vendredi 8 octobre 2021 pour notifier sa décision que si Madame [P] a bien reçu une alerte sur son compte [5] le 9 octobre 2021 à 4h30 , la notification a bien été expédiée le 8 octobre 2021, l’organisme étant fermé le weekend, que c’est la date d’expédition de son courrier qui fait foi et non sa réception par l’assurée de sorte qu’elle a bien respecté l’obligation pesant sur elle d’adresser sa décision dans le délai de 15 jours .

La mise à disposition de la décision a été fixée au 28 mars 2025.

EXPOSÉ DES MOTIFS

L’article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose :

L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L 165-1à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Madame [P] soutient que faute de réponse de la [9] à sa demande d’entente préalable de l’intervention envisagée avant l’expiration du délai de 15 jours prévu par l’article précité, l’accord de la Caisse lui est acquis. Les parties s’accordent sur le fait que ce délai de 15 jours dont disposait la [9] pour répondre à la demande d’entente préalable déposée par Madame [P] courait du 24 septembre 2021 jusqu’au 8 octobre 2021 inclus. La décision de refus de prise en charge porte la date du 8 octobre 2021 et la commission de recours amiable a considéré que la notification de rejet lui a été faite à c