Ch.protection sociale 4-7, 10 avril 2025 — 23/02468
Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88D
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 10 AVRIL 2025
N° RG 23/02468 - N° Portalis DBV3-V-B7H-WBOE
AFFAIRE :
[V] [S]
C/
CPAM DES HAUTS-DE-SEINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE
N° RG : 20/00395
Copies exécutoires délivrées à :
Me Thibaud VIDAL
CPAM DES HAUTS DE SEINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[V] [S]
CPAM HAUTS DE SEINE
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Madame [V] [S]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0056 substitué par Me Elie LELLOUCHE, avocate au barreau de PARIS
APPELANTE
****************
CPAM DES HAUTS-DE-SEINE
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Mme [D] [Z], munie d'un pouvoir spécial
INTIMEES
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 février 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,
Madame Charlotte MASQUART, conseillère,
Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,
Greffière, lors des débats : Madame Stéphanie HEMERY,
Greffière, lors du prononcé : Madame Juliette DUPONT,
EXPOSÉ DU LITIGE
A la suite d'une étude relative à l'application de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pratiquée par Mme [V] [S], infirmière libérale (la professionnelle de santé), la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 9 septembre 2019, un indu d'un montant de 23 291,24 euros en raison de plusieurs anomalies commises entre le 8 février 2016 et le 24 décembre 2018 :
- forfait de surveillance AMI6 facturé à tort (la cotation AMI15 inclut l'organisation de la surveillance) ;
- facturation de MCI non justifiée. La notion de prise en charge en soins palliatifs vise les patients en fin de vie et en phase terminale. En conséquence, la prise en charge à domicile de patients atteints d'un cancer ou de pathologies dégénératives n'implique pas forcément des 'soins palliatifs'. Elle ne permet pas la facturation systématique de la MCI ;
- facturation de la séance de surveillance clinique alors que non prescrite ;
- l'AMI4 est facturée pour des pansements alors que les PM ne justifient pas le caractère complexe ;
- facturation de nuits non prescrites.
La professionnelle de santé a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours dans sa séance du 3 novembre 2020, puis devant le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre.
Le 26 septembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception signée le 11 octobre 2019, la caisse a informé la professionnelle de santé qu'elle engageait une procédure de pénalité financière en raison des anomalies constatées.
Le 25 octobre 2019, la professionnelle de santé a sollicité un entretien contradictoire ainsi que la communication des éléments du dossier.
Le 4 novembre 2019, la caisse a formulé plusieurs propositions de date.
Le 12 novembre 2019, la caisse a informé la professionnelle de santé qu'elle saisissait la commission chargée de formuler un avis sur l'application d'une pénalité financière pour les faits qui lui étaient reprochés et qu'elle aurait la possibilité de présenter ses observations orales devant la commission.
L'avis motivé de la commission, proposant une pénalité financière de 11 645,62 euros a été notifié à la professionnelle de santé le 20 novembre 2019.
Le 12 décembre 2019, la caisse a notifié à la professionnelle de santé une pénalité financière d'un montant de 11 645,62 euros.
Saisi par la professionnelle de santé, par jugement contradictoire en date du 5 juillet 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :
- débouté la professionnelle de santé de l'ensemble de ses demandes ;
- condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse
* une somme de 23 291,24 euros à titre d'indu ;
* une somme de 11 645,62 euros à titre de pénalité financière ;
* une somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné la professionnelle de santé aux dépens.
Par déclaration du 4 août 2023, la professionnelle de santé a interjeté appel. Après renvoi, les parties ont été convoquées à l'audience du 13 février 2025.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour