Chambre pôle social, 15 avril 2025 — 23/00065

15 AVRIL 2025

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 23/00065 - N° Portalis DBVU-V-B7H-F575

[O] [Y]

/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE C.P.A.M DU PUY DE DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont ferrand, décision attaquée en date du 13 décembre 2022, enregistrée sous le n° 22/00394

Arrêt rendu ce QUINZE AVRIL DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

Mme Karine VALLEE, conseillère

Mme Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

Mme [O] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Comparante à l'audience

APPELANTE

ET :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Me Alban ROUGEYRON, avocat suppléant Me Marie-Caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M.VIVET, président, en son rapport, à l'audience publique du 03 février 2025, tenue par ce magistrat en qualité de rapporteur sans opposition, et les représentants des parties en leurs explications, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé ce jour par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCEDURE

A compter du 20 février 2021, Mme [O] [Y] (l'assurée) a été placée en arrêt de travail et a perçu à ce titre des indemnités journalières servies par la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM).

Le 16 décembre 2021, la CPAM a notifié à Mme [Y] l'interruption du versement des indemnités journalières à compter du 31 décembre 2021, au motif que son médecin-conseil estimait que l'arrêt de travail n'était plus médicalement justifié.

Par courrier reçu le 11 mars 2022, Mme [Y] a saisi d'une contestation de cette décision la commission médicale de recours amiable de la CPAM (la CMRA), qui l'a rejetée par décision du 20 septembre 2022.

Entre temps, par requête du 05 août 2022, Mme [Y] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d'un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation.

Par jugement contradictoire prononcé le 13 décembre 2022, le tribunal a débouté Mme [Y] de son recours et l'a condamnée aux dépens.

Le jugement a été notifié le 16 décembre 2022 à Mme [Y], qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 11 janvier 2023.

Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 03 février 2025 à laquelle Mme [Y] a comparu en personne et la CPAM du Puy-de-Dôme a été représentée par son avocat.

DEMANDES DES PARTIES

Par ses dernières observations écrites du 06 mars 2023, soutenues oralement à l'audience, Mme [Y] demande à la cour d'infirmer le jugement et d'ordonner à la CPAM le versement d'indemnités journalières du premier janvier 2022 au 03 octobre 2022.

Par ses dernières écritures visées à l'audience le 03 février 2025, la CPAM du Puy-de-Dôme demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter Mme [Y] de son recours.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.

MOTIFS

L'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L'article L.315-1,I du code de la sécurité sociale dispose que « Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.251-2 et L.254-1 du code de l'action sociale et des familles. »

L'article L.315-2,I du code de la sécurité sociale dispose que «Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L.315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.»

L'article R.142-8-5 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que la commission médicale de recours amiable rend un avis qui s'impose à l'organisme de prise en charge.

L'article L.351-7 du code