CTX PROTECTION SOCIALE, 17 mars 2025 — 24/00094

MINUTE : DOSSIER : N° RG 24/00094 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SSGW AFFAIRE : [X] [H] / [9] NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 17 MARS 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs André BALDINI, Collège employeur du régime général [S] [E], Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [X] [H], demeurant [Adresse 4]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[9], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [A] [O] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 13 Janvier 2025

MIS EN DELIBERE au 17 Mars 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 17 Mars 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 4 avril 2022, la [5] ([8]) de la Haute-Garonne a notifié à Mme [X] [H] le refus de prise en charge à 100% pour une ou des affections de longue durée au motif que les affections ne correspondent pas aux critères médicaux d'admission en date du 16 décembre 2021.

Le 28 avril 2022 Mme [H] a saisi le service médical de la caisse d'une contestation à l'encontre de cette décision et la commission médicale de recours amiable par courrier du 23 mai 2023.

Par requête du 28 novembre 2023, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 13 janvier 2025.

Mme [H], comparant en personne explique à l'audience ne pas avoir compris ce qui était compté dans les 100%, elle précise : " On m'a enlevé 100% prise en charge des soins. J'ai été opéré de la catharate " et ne pas avoir retrouvé le dixième. Mme [H] précise s'agissant de l'ophtalmologue, avoir été opéré de la cataracte et qu'une personne de la [8] lui a indiqué lorsqu'il y a deux déficiences, elle pouvait prétendre au 100%. L'assurée indique avoir demandé la consultation et précise s'agissant des oreilles, avoir sollicité un rendez-vous chez un ORL.

La [10], régulièrement représentée, ne s'oppose pas à la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement de l'article R.142-16 du code de la sécurité sociale en l'absence de décision explicite de la commission médicale de recours amiable. Elle demande au tribunal de fixer la mission comme suit : " Identifier toutes les pathologies de Madame [P] [H] ; Dire les pathologies pour lesquelles Madame [P] [H] remplit les conditions médicales requises afin de bénéficier de l'attribution ou du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ". A l'audience, la caisse précise que le débat devrait être sur [13] et les autres pathologies.

L'affaire est mise en délibéré au 17 mars 2025.

MOTIFS

L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :

- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur une liste, dite " affections de longue durée " ; - ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A l'appui de son recours, Mme [H] produit plusieurs éléments médicaux et sollicite la mise en œuvre d'une consultation.

La [10] précise, qu'en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation médicale. Eu égard à la nature médicale du litige et en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une mesure d'instruction.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de Mme [P] [H] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordon