Ch.protection sociale 4-7, 15 mai 2025 — 24/01001
Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88E
Ch.protection sociale 4-7
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 15 MAI 2025
N° RG 24/01001 - N° Portalis DBV3-V-B7I-WN77
AFFAIRE :
CPAM DU VAL D'OISE
C/
[B] [R]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 20 Mai 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de PONTOISE
N° RG : 20/00667
Copies exécutoires délivrées à :
CPAM DU VAL D'OISE
[B] [R]
Copies certifiées conformes délivrées à :
CPAM DU VAL D'OISE
[B] [R]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE QUINZE MAI DEUX MILLE VINGT CINQ,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CPAM DU VAL D'OISE
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Mme [S] [Y] (Inspecteur contentieux) en vertu d'un pouvoir général
APPELANTE
****************
Madame [B] [R]
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparante en personne
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère faisant fonction de présidente, chargée d'instruire l'affaire.
Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,
Madame Charlotte MASQUART, conseillère,
Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,
Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,
Greffière, lors du prononcé: Madame Mélissa ESCARPIT,
EXPOSÉ DU LITIGE
La caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (la caisse) a notifié, le 30 mars 2016, à Mme [B] [R] une décision de prise en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée (ALD).
Mme [R] a exposé des frais dentaires, nécessitant la souscription d'un emprunt bancaire, d'un montant total de 28 203,94 euros pour une prothèse amovible définitive à châssis métallique (facture du 22 juillet 2019 d'un montant de 2 200 euros) et la pose d'implants dentaires (facture du 12 juin 2020 d'un montant de 26 320 euros).
Mme [R] a sollicité, auprès de la caisse, la prise en charge intégrale des frais engagés, en lien avec sa pathologie, en se prévalant, en particulier, du protocole de soins en date du 17 mars 2016 mentionnant une 'demande de soins parodontologie et stomatologie à 100 %' pour la période du 17 mars 2016 au 6 décembre 2020.
La caisse a limité sa participation, pour les soins dispensés les 24 mai et 1er juin 2018, visés dans la facture du 22 juillet 2019, à la somme de 316,06 euros, correspondant à 70 % du tarif conventionné, en l'absence d'indication liée à l'affection de longue durée (ALD). S'agissant de la facturation du 12 juin 2020, il n'a été procédé à aucun remboursement.
Mme [R] a sollicité le médiateur de la caisse qui, par courrier du 13 mars 2020, a formulé la réponse suivante : 'Le protocole de soins permet la prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD. Toutefois, ne sont pris en charge à 100 % que les actes qui figurent sur la liste des actes et prestations remboursables par l'assurance maladie et le remboursement intervient sur la base du tarif de responsabilité par l'assurance maladie et non sur les frais réels engagés.
Ainsi, certains actes et prestations, comme les implants dentaires, ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie même s'ils sont mentionnés sur le protocole de soins et restent donc à votre charge.
Par ailleurs, les dépassements d'honoraires sont également à votre charge.
Vous aviez demandé une aide financière en date du 29 juillet 2019 qui a fait l'objet d'un refus car elle ne rentrait pas dans les critères d'intervention.
Néanmoins, si vous désirez déposer une nouvelle demande d'aide financière, je reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche en lien avec le service social.'
Mme [R] a, le 24 juillet 2020, saisi la commission de recours amiable de la caisse.
La commission de recours amiable de la caisse n'ayant pas répondu, Mme [R] a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire de Pontoise.
Par jugement du 20 mai 2022, ce tribunal a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire :
- condamné la caisse à rembourser à Mme [R] la somme de 28 203,94 euros ;
- condamné la caisse aux dépens.
A l'appui de sa décision, le tribunal se fonde sur le protocole de soins du 17 mars 2016 et considère que la caisse a donné son accord à cette prise en charge.
La caisse a relevé appel de ce jugement.
Par arrêt du 11 janvier 2024, la Cour d'appel de Versailles a :
AVANT DIRE DROIT
- sursis à statuer sur les demandes ;
- enjoint aux parties de rencontrer un conciliateur de justice en vue d'une résolution amiable du litige ;
- délégué, pour y procéder, Mme [E] [P], conciliatrice, présidente de l'association des conciliate