Deuxième chambre civile, 23 janvier 2020 — 19-11.341
Texte intégral
CIV. 2
IK
COUR DE CASSATION ______________________
Audience publique du 23 janvier 2020
Rejet non spécialement motivé
M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président
Décision n° 10058 F
Pourvoi n° V 19-11.341
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________
DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 23 JANVIER 2020
M. W... D..., domicilié [...] , a formé le pourvoi n° V 19-11.341 contre l'arrêt rendu le 21 novembre 2018 par la cour d'appel de Montpellier (4e B chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Hérault, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations écrites de la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat de M. D..., et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 11 décembre 2019 où étaient présents M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, Mme Vieillard, conseiller, et Mme Besse, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision.
1. Le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi.
EN CONSÉQUENCE, la Cour :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. D... aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par M. D... ;
Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier deux mille vingt. MOYEN ANNEXE à la présente décision
Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour M. D...
Le moyen reproche à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit non fondée la contestation de M. W... D... contre la décision d'indu à lui notifiée par le directeur de la Cpam de l'Hérault le 13 novembre 2014, et d'avoir en conséquence condamné M. W... D... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 80.594,98 € ;
AUX MOTIFS QU'
En premier lieu il n'apparaît pas inutile, au vu des conclusions du Docteur D... et indépendamment des imprécisions affectant parfois les conclusions de la CPAM (« il n y a pas une arthographie...»), imprécisions qui restent en tout état de cause sans conséquences puisque la CPAM ne reproche pas au Docteur D... l'absence de réalisation d'un acte côté et facturé, de relever que l'indu réclamé procède uniquement du fait que la CPAM lui dénie, au regard des dispositions de la classification commune des actes médicaux (CCAM), la possibilité de facturer pour des actes d'arthroscanner, l'association des actes NZQH002 (arthrographie du membre inférieur avec scanographie) et NZQK002 (scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre inférieur, sans injection de produit de contraste), précisant que « l'analyse de l'activité a montré pour 2117 dossiers » cette association, le Docteur D... reconnaissant parfaitement cette association en concluant qu'il réalise l'arthroscanner en deux temps, arthrographie (« soit un examen radiographique classique par plans ») puis contrôle scanographique (consistant en une imagerie de l'articulation reconstituée en coupes fines ») et qu'il cote l'acte d'arthrographie par la cotation NZQH002 correspondant à « l'arthrographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner du membre inférieur)" puis le contrôle scanographique du membre inférieur par la cotation NZQK002 correspondant à « la scanographie unilatérale ou bilatérale du segment du membre inférieur » ;
Qu'en effet et comme le précise d'ailleurs le Docteur D... « la CPAM de l'Hérault estime qu'il devrait simplement coter l'ensemble des deux actes par la cotation NZQH002 arthrographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner du membre inférieur) » ;
Que l'article 1-12-1° des dispositions générales de la CCAM prévoit qu'il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre des actes composant une procédure, telle que définie à l'article 1-6 (intitulé acte global) comme le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés, précision devant être faite que pour les actes techniques médicaux listés, chaque libellé décrit un acte global (soit un acte isolé soit une procédure) qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste ;
Que dans la mesure où la CCAM comporte le libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] » sous le code NZQH002 (93,01 €), il n'appartient pas à la juridiction de sécurité sociale de dénaturer, de ré-écrire la CCAM voire d'écarter ce libellé en considérant qu'il ne peut être appliqué aux motifs qu'il ne constitue pas un acte global constitué d'une procédure par regroupement des actes isolés d'arthrographie et de scanographie, que les rédacteurs de la CCAM ne respectant pas la notion d'acte global auraient, à tort, créé une procédure qui ne serait pas le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés par « dénaturation de la notion d'acte global » et qu'ainsi ne serait pas applicable l'impossibilité de tarifer dans le même temps l'association entre des actes composant une procédure figurant à la CCAM, précision devant tout de même être faite qu'il apparaît pour le moins paradoxal, voire contradictoire, pour un praticien qui précise réaliser 2 500 arthroscanners par an (6 300 pour le service au sein duquel il travaille) de plaider que cette procédure par regroupement des actes d'arthrographie et de scanographie ne constitue pas un regroupement usuel et pertinent d'actes isolés (cf pages 15 et 16 de ses conclusions) ;
Que la logique de classification choisie par la CCAM, à savoir la classification de l'arthroscanner au sein des actes radiographiques alors que le contrôle scanographique « est à rechercher dans un autre sous-titre », ne permet pas plus de considérer, qu'en violation du libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] », « la cotation réalisée ne peut comprendre que la prise en compte de l'arthrographie réalisée » ;
Qu'il est totalement indifférent, en l'état de la rédaction de la CCAM en son libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] », que seule la cotation réalisée par le Docteur D... :
- soit « en lien avec la réalité des actes matériels et intellectuels effectués quant à l'interprétation de l'arthrographie puis du contrôle scanographique puis de la synthèse entre les deux examens » ;
- soit « conforme à la charge médicale et au temps médical reconnu par les experts de la CCAM » ;
- respecte « les évaluations (en score de lourdeur, du temps médical ou des indices de coûts relatifs » réalisées par les experts en charge d'établir les bases de la CCAM » ;
- « permette de réaliser une correspondance entre le flux financier et la réalité des actes médicaux effectués » ;
- « permettait initialement la facturation du forfait technique en lien avec la réalisation du contrôle scanographique » (en tout état de cause à une date antérieure à la période du contrôle) ;
Que ces éléments justifient la confirmation de la décision déférée ;
ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'
Un certain nombre de dispositions du code de la sécurité sociale réglementent les conditions dans lesquelles le service du contrôle médical de l'Assurance Maladie procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité professionnelle des professionnels de santé qui dispensent des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale en tirant les conséquences, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation en réglementant l'action en recouvrement que met en oeuvre le directeur de l'assurance maladie ;
Qu'au cas d'espèce, le service médical de l'Assurance Maladie du Languedoc-Roussillon a procédé à l'analyse de l'activité du Docteur W... D..., radiologue, sur la période du 01/01/2012 au 31/01/2014, analyse qui a révélé l'anomalie suivante : non-respect de l'article 1-12 des dispositions du livre 1er de la CCAM, et qui a montré pour 2117 dossiers que le Docteur D... avait facturé pour des actes d'arthroscanner l'association des actes NZQH002 + NZQK002 c'est-à-dire :
Une arthrographie du membre inférieur avec scanographie (acte NZQH002),
Une scanographie unilatérale ou bilatérale de segments du membre inférieur, sans injection de produit de contraste (acte NZQK002 ;
Que selon l'article 1-12 des dispositions générales de la CCAM « les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants » ;
Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre :
1. Des actes qui composent une procédure, telle que définie à l'article 1-6 ci-dessus ;
2. Un acte qui inclut un autre acte, et ce dernier ;
3. Un acte qui comporte la mention « avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ;
Un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ;
5. Des actes identiques :
Réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrans, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied,
Dont les libellés comportent des informations numériques,
Dont les libellés précisent la mention bilatérale ;
D'anatomie et de cytologie pathologiques ;
6. Des actes qui traduisent une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ;
7. Des pansements, immobilisation ou appareillage éventuel d'une part, et, d'autre part, des actes portant sur les tissus c'est-à-dire la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, où portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique ;
Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus ;
À ces incompatibilités générales s'ajoutent celles liées au contenu précis de l'acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l'article 1-13 » ;
Que le cumul est contraire au principe de l'acte global et aux incompatibilités qui sont définies par les articles 1-6 et 1-12 des dispositions générales de la CCAM ;
Qu'en particulier, l'article 1-6 qui s'intitule « acte global » dispose : « pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps de l'intervention d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste ;
L'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ;
Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l'acte peut être réalisé par plusieurs médecins, chirurgien-dentiste ou sage-femme, la participation de chaque médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un compte activité et un tarif qui ne peut être qualifié qu'une seule fois ;
Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, chirurgien-dentiste ou sage-femme, l'acte ne peut être codé et facturé qu'une seule fois, même si plusieurs médecins, chirurgien-dentiste ou sage-femme participent à sa réalisation ;
Lorsqu'une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s'ils sont réalisés par des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes différentes, la liste prévoyant que des actes peuvent être réalisés en plusieurs phases distinctes dans /e temps. Dans ce cas, chaque phase est décrite. À chacune d'entre elles correspond un code de phase de traitement et un tarif qui doit être facturé le jour de sa réalisation » ;
Que M. D..., qui fait référence dans sa pratique des tarifications appliquées en matière d'arthroscanner à une décision isolée du 22/06/2009 du tribunal de céans qui aurait validé sa pratique pour des actes identiques réalisés antérieurement, prétend que l'examen dénommé improprement arthroscanner recouvre un examen radiographique et un examen scanographique qui le complète, ces 2 examens nécessitant la mise en place selon lui de 2 équipes de manipulateurs et 2 types de matériel différents situés dans des salles différentes, ces 2 examens faisant l'objet d'une interprétation différente ce qui justifie une double cotation, l'association de ces 2 actes étant possible au regard de la CCAM sur le fondement notamment du 3-3 du livre 3e de la CCAM et ne tombant pas sous le coup des règles d'incompatibilité de l'article 1-12 alors qu'en raison du score de lourdeur des actes, la double cotation permet seule de réaliser une correspondance entre le score financier et la réalité des actes médicaux effectués ;
Que cette interprétation n'est pas de l'avis du Conseil National de l'Ordre des Médecins qui en des considérant parfaitement clairs, approuvés par le Conseil d'État dans une affaire similaire, considère qu'au regard des libellés retenus par la classification commune des actes médicaux pour le compte MZQH001, arthrographie du membre supérieur avec scanographie (arthroscanner du membre supérieur) et pour le code NZQ002, arthrographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner du membre inférieur), les tarifications respectives s'appliquent à l'acte global qui inclut à la fois une radiographie et une scanographie du membre en sorte que ces codages excluent toute association autre que celle qui figure dans la fiche d'acte abrégée, soit en l'espèce, le supplément pour l'injection de produits de contraste radiologique pour arthrographie, le supplément pour archivage numérique d'un examen scanographique ou remnographique et l'anesthésie générale ou loco-régionale complémentaire de niveau 1 ;
Que le conseil national de l'ordre reproche au Docteur D... d'avoir méconnu les dispositions précitées de l'article 1-16 de la CCAM en tarifant en sus des codes MZQH001 et NZQH002, le code MZQK002, scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre supérieur, sans injection de produit de contraste ou le code NZQK002, scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre inférieur, sans injection de produit de contraste, la double cotation vérifiée dans les dossiers mentionnés dans la plainte devant être considérée comme fautive selon cette instance disciplinaire ;
Que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault a donné à titre d'exemple l'analyse de 14 comptes rendus d'examen transmis par M. D... lors de l'entretien contradictoire qui a montré que seuls des arthroscanner des genoux avaient été réalisés, cotations correspondant uniquement à NZQH002 alors qu'il a facturé l'association d'actes NZOH002 + NZQK002 ;
Que par ailleurs, la caisse a relevé sur les fiches d'actes abrégés des codes NZQH002 et NZQK002, l'association de ces 2 codes n'étant pas admise alors que contrairement à ce qu'affirme M. D... il n'y a pas une arthrographie puis un scanner, mais une « procédure d'examen» qui consiste en premier à injecter le produit de contraste d'articulation, en salle de radiographie puis à faire l'examen tomodensitométrique dans la salle de scanner ;
Qu'à cet égard, le conseil de l'Ordre des médecins a été clairement explicite en rappelant que les libellés retenus par la CCAM excluent toute association autre que celle qui figure dans la fiche d'actes abrégés, M. D... ayant méconnu les dispositions de l'article 1-16 de la CCAM en tarifant en sus des codes MZQH001 et NZQH002, le code MZQK002, se prévalant à l'appui d'une interprétation différente du document conventionnel de ce que la tarification des arthroscanners serait identique à celle de l'arthrographie isolée alors que le cumul de 2 actes implique des scores de lourdeur et des durées très différentes, le conseil de l'Ordre n'ayant pas manqué de relever que cette circonstance, explicable par le nombre supérieur d'incidence nécessaire au cas d'arthrographie isolée, ne pouvait en tout état de cause justifier la pratique tarifaire de ce confrère ;
Qu'il en résulte au total que c'est à bon droit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault a notifié à M. W... D... le versement de la somme de 80 564,98 € qui représente le montant du préjudice subi par l'assurance maladie ;
1°) ALORS QU'il résulte des articles 12 du code de procédure civile et 4 du code civil que les tribunaux judiciaires doivent examiner les faits sous tous leurs aspects juridiques, conformément aux règles de droit qui leur sont applicables ; qu'ils sont tenus ainsi, notamment, d'apprécier la qualification des actes techniques médicaux au regard des règles de tarification ; qu'en postulant, sous prétexte de ne pas dénaturer, réécrire ou écarter les dispositions de la classification commune des actes médicaux visant l'« arthographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner) », que les actes réalisés par le M. D... devaient se voir appliquer cette dernière qualification, sans apprécier concrètement, au vu des éléments de fait qui lui étaient soumis, quelle qualification, et ainsi quelle cotation, leur était applicable, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
2°) ALORS QUE les juges ont l'obligation de motiver précisément leur décision, et notamment de répondre aux moyens qui leur sont soumis, le défaut de réponse à conclusion constituant un défaut de motif ; que l'acte global tel que défini par l'article 1-6 du livre 1er de la classification commune des actes médicaux suppose l'existence d'un regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ou d'une procédure d'actes indissociables, réalisés avec le même matériel et le même personnel ; qu'en imposant la cotation des actes d'arthrographie puis de scanographie effectués par le M. D... par référence à un acte global dénommé par l'article 14.1.2 de la classification commune des actes médicaux « arthrographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner du membre inférieur) », et en écartant en conséquence la cotation de chacun de ces actes en application de l'article 1-12-1° de la classification commune des actes médicaux, sans rechercher concrètement, comme cela le lui était demandé, si ces actes, compte-tenu des conditions concrètes de leur réalisation avec des matériels, des équipes de manipulateurs et dans des lieux différents, ne constituaient pas des actes distincts doté chacun d'une cotation et non un tel acte global, la cour d'appel n'a pas donné à sa décision une motivation suffisante, en violation de l'article 455 du code de procédure civile.